社科报 访谈
原题：整合医保制度：提高群众幸福感
作者：中国人民大学劳动人事学院 仇雨临教授
◤人力资源和社会保障部近日印发的《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》透露，人社部将加快推动城乡基本医保整合，努力实现今年年底前所有省区市出台整合方案，明年开始建立统一的城乡居民医保制度。
《通知》提出，要以公平可及和群众受益为目标，在实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，加快整合基本医保管理机构，着力维护社会公平公正，提升城乡居民医疗服务利用水平和保障水平，提高群众的获得感和幸福感。
为此，本报记者围绕相关问题，采访了中国人民大学劳动人事学院仇雨临教授。
记者：仇教授，您认为国家推动建立统一的城乡居民医保制度的深层原因是什么？
仇雨临教授：上世纪90年代末以来，我国逐渐建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险（“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度，形成三险分立的局面。
三项制度因城乡有别、制度分设、管理分割导致覆盖人群区别对待、保障待遇差别悬殊、管理服务不统一等问题，并由此引起人们对制度公平性不足以及管理服务中存在关系转续难、重复建设、重复参保等问题的批评。
因此，全民医保制度自建立伊始，就面临着制度整合与统一管理的问题。自2007年建立城镇居民基本医疗保险制度起，部分地区就开始了将城镇居民医保和新农合整合在一起成为城乡居民医保的尝试。
2016年1月12日国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号），就整合两项医保制度提出了统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”要求。
据人力资源和社会保障部报告，全国已有至少20个省份明确城乡医保并轨。而并轨制度落实后，不少地区原有的新农合药品目录大幅扩容，城乡居民的医保报销比例也将提高，民众受益颇多。因此，建立统一的城乡居民医保制度的深层原因就是缩小制度之间在保障范围、保障待遇和就医便利性等方面的差距，提高制度的公平性和管理效率，进一步完善基本医疗保险制度。
记者：当前建立统一城乡居民医保制度有哪些有利条件和不利条件？
仇雨临教授：有利条件一是有国务院的文件指导，2016年1月12日国务院印发《意见》，可以看作是城乡居民医保的顶层设计；二是城乡居民医保整合已经有成功的实践经验，早在国务院发布文件之前就已经有不少地区实现了制度整合，且制度运行平稳；三是有民意支持。2009年我在成都、太仓、东莞和西安进行的调研表明，大部分参保城乡居民都拥护居民医保整合政策；四是医保经办能力提升，有利于应对参保人群扩大以及政策变化后给管理带来的挑战。
不利条件一是管理体制问题仍没有解决。
《意见》依然没有解决多年来僵持不下的经办管理权争议问题，未对整合后的医疗保险管理部门进行明确，只是要求各地根据实际进行整合，实质是强调政策性整合，即主要推动城镇居民医疗保险制度与新农合制度在筹资标准、药品目录、支付水平等方面的统一。
管理体制不统一会带来制度运行的混乱局面，增加管理协调成本和参保人员流动的障碍，甚至降低管理经办效率，加大各地区制度之间的差异性。
二是医保基金的承受能力问题。
按照现行政策，城镇居民与农民医保制度整合后，在目录上是就宽不就窄，在待遇上是就高不就低，因此会加大医保基金的支出，对于基金结余不足或筹资困难的地区可能带来基金的压力。
三是思想认识和经办能力的问题。
两个制度整合后参保人员扩大了，业务量增加了，对管理经办能力要求更高了，因此不能有怕麻烦的思想，同时也要提高经办管理能力。
记者：我们知道，在推进建立统一城乡居民医保的过程中，注意兼顾不同地区的差异性和不同群体的需求比如异地就医、医保联网、报销结算等问题，一直是社会呼吁的焦点。那么，怎样才能做到兼顾公平？
仇雨临教授：不同地区由于社会经济发展水平不同，确实存在制度差异性问题。不同地区医疗保障制度之间的差异随着经济社会发展程度的提高而逐渐缩小，以及随着医保制度统筹层次提高而缩小。不同群体医疗需求的满足，需要靠建立多层次的医疗保障制度实现，城乡居民医保只能满足基本医疗保障需求。城乡居民医保制度整合有利于推动异地结算、医保联网、报销结算等的实现。总之，制度整合不仅会提高制度的公平性，同时也会提高制度的便利性和管理效率。
记者：截至目前，已有2/3的省份对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合，据您的了解，有哪些地方的做法值得推广和学习？
仇雨临教授：在《意见》颁布之前，有9个省（区、市）在国务院出台文件前已经全面实现制度整合，包括天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和新疆建设兵团。这些地区中既有经济发达地区，也有经济不发达地区。
在经济发达地区，相对而言，整合程度更高。城乡居民基本医保具体制度设计又分为“一制一档”型、“一制两档”型和“一制三档”型等多种模式。其中“一制两档”一般分别对应着原来的“新农合”和“城镇居民”的制度筹资及待遇保障水平，基金池有的合并在一起，有的分开核算。“一制多档”的制度安排，一般允许城乡居民可以在各标准（档次）间自主选择，不同的筹资水平对应不同的待遇保障标准，高缴费对应高待遇，低缴费对应低待遇。
也有个别地方突破的更加彻底，如广东省东莞市将职工医保、新农合和城镇居民医保三制合一，在统一的经办管理服务机构下，实行根据收入能力缴费、财政补贴以及基金池的合并，参保人待遇相同，形成了高度整合的统一制度。因此，各地需要根据本地实际，选择适合当地经济社会发展程度的制度模式。
记者：按照国务院意见要求，整合后的医保基金原则上实行市(地)级统筹，有条件的地区实行省级统筹。如何打破原有的资金统筹利益格局，建立更合理更适合的医保基金统筹管理体系？
仇雨临教授：根据《社会保险法》，基本医疗保险基金要逐步实现省级统筹，所以整合后的医保基金实现省级统筹是未来发展的方向。
打破原有基金的利益格局，在更大范围统一医保基金，既需要各级政府转变观念，统一认识；也需要中央政府适时的“顶层设计”；还要考虑医保基金的规模和支付能力等，不能一蹴而就。
记者：城乡居民医保统一是“就高不就低”，是要将新农合医保待遇拉高到城镇水平，是否会增加参保人的负担？中央和地方财政应怎样调整财政补贴政策？
仇雨临教授：城乡居民医保统一，在就医目录上“就宽不就窄”，在医保待遇上“就高不就低”，实际上是提高过去相对保障水平低的群体的保障水平。
所发生的医保基金支出的扩大，主要由整合后的医保统筹基金解决。至于是否增加参保人负担，一方面，随着个人收入水平的提高，政府对居民财政补贴的增加（2015年每人每年380元），个人缴费也应随之提高。
《人力资源社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》明确要建立稳定可持续的筹资机制，提出2016年各级财政对居民医保的补助标准达到每人每年420元，居民个人缴费达到人均不低于150元；另一方面，如前所述，不同地区有不同的制度模式，经济发达地区已经实现城乡居民按照统一标准缴费（财政给予适当补贴），不发达地区可以按照“一制二挡”或“一制多档”缴费，收入水平低的居民可以选择低档缴费，尽量不增加参保人缴费负担。
记者：目前，学界对城乡医保整合在哪些方面仍存在争议和分歧？
仇雨临教授：比较大的争议和分歧就是整合后的城乡居民医保管理体制问题，即归属人力资源和社会保障部门来管，还是归属卫生计划生育部门来管。现实中，目前已经整合的大部分地区都是归属到人社部门管理，但也有少数地区（如陕西省）归属到卫计部门管理。还有，设立第三方综合医改机构来推动制度整合，如福建省。其他意见还包括制度整合对象和路径的分歧，对于政策的各个环节也有不同的认识和建议。（原载于社科报总1533期。）
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