日前，省人力资源和社会保障厅、省财政厅联合印发了《甘肃省兰外各市州退休异地安置在兰州地区参保人员住院医疗费用直接结算经办规程》，标志着省内在兰长期居住、工作的人员实现在兰住院费用即时结算。
甘肃省兰外各市州退休异地安置在兰州地区
参保人员住院医疗费用直接结算经办规程
第一章 总 则
第一条 为加强基本医疗保险异地就医经办管理，方便省内异地安置在兰州的参保人员结算异地就医医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《关于转发<人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知>的通知》（甘人社通〔2016〕430号）精神，结合我省实际，制定本规程。
第二条 本规程适用于在全省异地就医直接结算信息系统建成之前，采取过渡办法期间，我省除兰州市以外其他各市州、甘肃矿区（以下简称兰外各市州）办理了在兰州地区异地安置备案手续的参保退休人员（以下简称异地安置人员），在兰州地区甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险（以下简称省直医保）定点医疗机构住院，执行省直基本医疗保险报销政策的医疗费用直接结算。过渡期原则上为一年。
第三条 异地安置人员在省直医保定点医疗机构就医医疗费用直接结算工作，由省级社保经办机构组织协调和经办管理。其中，属于基本医疗保险基金支付的，由省级社保经办机构与省直医保定点医疗机构直接结算；属于公务员医疗补助、大额医疗补助、大病保险等资金支付部分的结算工作，由兰外各市州医疗保险经办机构负责。
第四条 省级社保经办机构和兰外各市州医疗保险经办机构应设立异地就医住院医疗费用直接结算管理部门或配备专职工作人员，具体负责异地就医费用的确认、支付、清算等工作。
第二章 备案登记
第五条 兰外各市州医保经办机构应按照国家和省上相关要求，做好本市州退休异地安置人员备案登记工作。
第六条 兰外各市州医保经办机构要在采集本市州异地安置退休人员备案信息的基础上，建立备案人员信息库并实行动态管理，备案登记及变更情况通过我省社保网上经办系统及时传报省级社保经办机构。
第七条 实行统收统支市级统筹或分级管理市级统筹的市州，均由市州级医疗保险经办机构负责本市州异地安置备案信息库建设及人员统一管理工作。
第三章 异地就医管理
第八条 省级社保经办机构应统一管理异地安置人员，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控等方面提供与省直参保人员相同的服务和管理，要将异地就医工作纳入定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障异地安置人员权益。
第九条 异地安置人员因故需变更异地安置地或取消异地安置的，应当向参保地医疗保险经办机构说明原因并办理变更或取消异地安置手续；兰外各市州医疗保险经办机构应将相关信息及时上传省级社保经办机构。
第十条 异地安置人员需在兰州进行住院治疗的，应当持本人居民身份证到省直医保定点医疗机构就医。
第十一条 省直医保定点医疗机构应将异地安置就医人员的居民身份证与省直医保信息系统中的人员信息进行比对，确认就医人员身份一致后办理入院手续，同时将入院信息即时传报省级社保经办机构。
第十二条 异地安置人员住院后，应遵守医疗保险就医相关规定和省直医保定点医疗机构相关管理规定。对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围的费用，省级社保经办机构和参保地医疗保险经办机构均不予结算支付。
第十三条 省直医保医保各定点医疗机构对异地参保就医人员与本地参保就医人员同等对待，提供优质高效便捷服务，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
第四章 预付金管理
第十四条 预付金是兰外各市州医保经办机构预付给省级社保经办机构用于支付本市州异地安置人员医疗费用中属于基本医疗保险统筹基金应支付部分的资金，原则上按可支付上年2个月异地就医医疗费用的额度核定，按年清算。预付金存放在省级财政专户，专款专用。
第十五条 预付金由兰外各市州医保经办机构上报预付金额度，省级社保经办机构汇总确认，生成《甘肃省异地就医预付金付款通知书》（附件1）交兰外各市州医保经办机构，兰外各市州医保经办机构接到通知书后，按当地规定报告同级财政部门拨付款。
第十六条 省上建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警；预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增程序。
第十七条 当预付金使用率出现红色预警时，由省级社保经办机构向相关市州医保经办机构下达《甘肃省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（附件2）。市州医保经办机构接到省级社保经办机构下达的预付金紧急调增通知书后5个工作日内，提交同级财政部门，同级财政部门对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后10个工作日内，完成预付金紧急调增资金向省级财政专户的付款。
第十八条 省级财政部门在完成预付金额度及调增资金的收款后，5个工作日内将拨付汇总表、收款汇总表以书面形式反馈省级社保经办机构。
第十九条 省级财政部门在规定期限内未收到相关市州拨付的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金的，省级社保经办机构可暂停相关市州异地安置人员就医直接结算。
第五章 医疗费用结算清算
第二十条 异地安置人员出院时，只需结清除基本医疗保险统筹基金支付部分以外的医疗费用。应由基本医疗保险统筹基金支付的费用由省直医保各定点医疗机构与省级社保经办机构结算。异地安置人员应享受的公务员医疗补助、大额医疗补助、大病保险等由各市州按参保地相关政策结算。
第二十一条 异地安置人员在省直医保定点医疗机构住院医疗费用统一按照现行《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《甘肃基本医疗保险服务设施与标准》“三个目录”及省直医保使用一次性医用材料、高值耗材、血液制品、蛋白制品等有关规定结算。
第二十二条 异地安置人员基本医疗保险结算待遇，包括住院医疗费用起付线、自付比例、统筹基金最高支付限额等，均按照省直基本医疗保险政策规定执行。各定点医疗机构在治疗过程中，需使用甘肃省基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应当先征得患者或家属同意。
第二十三条 省级社保经办机构和兰外各市州医保经办机构应当向异地安置人员告知住院医疗费用结算政策和流程；省直医保各定点医疗机构应按照省直基本医疗保险政策规定直接结算异地安置人员住院医疗费用，并且应当在医院明显位置公布相关异地就医政策规定和就医指南，有条件的医院还可开设异地安置人员住院、结算专用窗口。
第二十四条 省直医保各定点医疗机构于次月10日前将上月异地安置就医人员身份证复印件、《甘肃省医疗住院收费票据》“医保存查”联原件、费用清单原件、《甘肃省异地安置人员住院医疗费用结算单》（附件3）、《甘肃省异地安置人员住院医疗费用结算表》（附件4）和《甘肃省异地安置人员住院医疗费用支付明细表》（附件5）送省级社保经办机构进行业务及财务审核拨款。
第二十五条 在省直医保各定点医疗机构上述资料齐全的情况下，省级社保经办机构应在10个工作日内完成费用审核并支付应付金额的90％，剩余10％作为医疗服务质量保证金（预留金），根据年终考核审查结果最迟于次年3月31日前结清。
第二十六条 省级社保经办机构审核确认的异地安置人员就医违规医疗费用，按省直医保定点服务协议相关内容进行处理，违规医疗费用由省级社保经办机构在年终对定点医疗机构进行清算时予以扣除。
第二十七条 省级社保经办机构对省直医保各定点医疗机构报送的异地安置人员住院医疗费用中应由基本医疗保险统筹基金支付的费用审核后，按月将异地安置人员就医信息及费用明细等数据，通过金保工程专网传送给兰外各市州医保经办机构，由兰外各市州医保经办机构按照本市州公务员医疗补助、大额医疗补助、大病保险等政策进行再结算，并负责将相应结算费用划入异地安置人员社会保障卡银行账户或医保个人账户存折。
第二十八条 异地安置人员异地就医医疗费用按月核对、按年清算。省级社保经办机构将每月与省直医保各定点医疗机构对账审核后的医疗费用生成《甘肃省异地安置人员医疗费用基本医疗保险统筹基金支付明细表》（附件6）与异地安置就医人员身份证复印件、《甘肃省医疗住院收费票据》“医保存查”联原件、费用清单原件、《甘肃省异地安置人员住院医疗费用结算单》等材料一并传至对应的兰外各市州医保经办机构。省级社保经办机构在完成对省直医保各定点医疗机构的年度考核及费用清算后，生成《甘肃省异地安置人员住院医疗费用清算表》（附件7）交兰外各市州医保经办机构，确认有关异地就医医疗费用的应付额。
第二十九条 兰外各市州医保经办机构将省级社保经办机构传送的《甘肃省异地安置人员住院医疗费用清算表》、《甘肃省异地安置人员医疗费用基本医疗保险统筹基金支付明细表》和异地安置人员异地就医医疗费用相关资料，作为本市州异地安置人员异地就医医疗费用支付相关依据予以存档备查。
第六章 稽核监管
第三十条 省级社保经办机构应加强异地就医费用稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度。
第三十一条 省级社保经办机构发现异地安置人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时告知参保地医保经办机构，由参保地医保经办机构根据相关规定进行处理。
第三十二条 省级社保经办机构对省直医保定点医疗机构因违规行为产生的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，由省级社保经办机构按规定处理。
第三十三条 省级社保经办机构应认真受理异地安置就医人员的投诉，并将调查结果告知投诉人。
第三十四条 省级社保经办机构于年初结合省直医保定点医疗机构年度考核工作，对上年度各定点医疗机构服务异地安置就医人员情况进行考核。
第七章 附则
第三十五条 省级社保经办机构和兰外各市州医保经办机构要按照社会保险基金财务管理的有关规定，合理设置异地医疗费用结算的会计分录，妥善解决医疗机构与医疗保险经办机构之间的账务往来、票据交换、会计凭证、会计核算等相关事宜，满足异地就医医疗费用结算的需要。
第三十六条 省级社保经办机构和兰外各市州医保经办机构在办理异地就医直接结算中发生的相关管理费用，应当列入本机构的经费预算，向同级财政部门申请核拨，不得在医疗保险基金中列支。
第三十七条 兰外各市州医疗保险经办机构可根据本规程制定本地区异地就医直接结算的实施细则。
第三十八条 本规程自印发之日起实施，于省内异地就医直接结算过渡期结束自行废止。
