参保患者就医知情书

为充分体现参保患者的知情权益，根据国家基本医疗保险《三个目录》有关规定，现将参保患者就医诊疗过程中医疗保险基金不予支付（报销）的药品及诊疗项目、医疗服务设施项目告知如下：

一、药品类  凡内蒙古自治区基本医疗保险《药品目录》、新型农村合作医疗《药品目录》以外的药品（自费药品）。

二、诊疗项目类

1、服务项目类：院外会诊费、外请专家费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需诊疗服务项目。

2、非疾病诊疗项目类：各种美容、健美、整容、矫形手术以及保健、预防、医疗咨询、医疗鉴定、计算机图文报告等费用。

3、诊疗设备及医用材料类：防褥疮气垫（床）、一次性尿布、尿垫、中单、大单、胸带、腹带等非诊疗必需的医用消耗性材料及生活用品。

4、治疗项目类：近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、水疗、各种功能、训练评定、宣教等辅助性治疗项目。

三、检查类

电子发射断层扫描装置（PET-CT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍诊疗项目。

四、医疗服务设施类

1、就诊交通费、急救车费、空调、电视、电话、婴儿保温箱及损坏公物赔偿费、取暖费等。

2、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费及其它特需生活服务费。

3、超过住院床位费支付标准以外的费用。

五、国家、自治区、呼市等各级医保部门所规定《三个目录》以外的费用。

上述各类，凡涉及本科室的项目，医护人员要及时告知参保患者，征得患者同意后方可施治，切实保障参保患者的合法权益。

内蒙古医科大学附属医院

社会医疗保险部