编者按：药品购销合同无效折射契约精神的缺失。健康界在采访诸多院长、卫生行政部门以及企业方后依旧无法给出最终答案。国办发13号文的颁发既是无奈，也是希望。
借用2月13日晚《焦点访谈》主持人的总结语，“这些都是预期，这套组合拳打下去能不能击中痛点，消除顽症，还要看拳法能不能打到位，力度是不是足够大。在期待的同时，对于它的难度我们也要有足够的估计。”
“将药品按期回款情况作为公立医院年度考核和院长年终考评的重要内容。”国办发13号文的此番表述力度空前，直指长期以来行业存在的药品购销回款周期长难题。
“如果有钱，谁愿意拖着不还啊。”山东省一家二甲医院的院长向健康界“吐苦水”，药改及医保支付制度的调整给医院带来不小的冲击，运营艰难。
依照国家相关规定，医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从药品交货验收合格到付款的时间不得超过30天。
不过，这一要求鲜有医院能做到。一位业内医药政策研究人员告诉健康界，一直以来，医院回款周期普遍在3-6个月，甚至长达一年多。如果文件可以落实的话，对商业公司是好事，应收账款周期变短，资金使用率会极大提高。
“但愿可以改变局面。”九州通医药集团营销总顾问耿鸿武如此评论。
上述院长分析称，药品零差价后的损失补偿主要是通过提高医疗技术服务价格来实现，但由于基层医院人才短缺、技术水平低、服务提供能力差，技术服务的工作量偏低，这一部分补偿远不到位。“即便价格调整到位，在医保总额控费下，收益再高，只要超出限额，全由医院承担，所以价格提得再高也毫无意义。”
据其透露，当地政策调整后，实际补偿的药品零差价损失50%都不到。“医院拿什么及时还药款呢？”这一情况并非孤例，健康界采访过程中发现，药改新政下很多医院营收均受不同程度影响。
不过，国家层面并未放缓药品加成取消进程。2016年11月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，明确所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。
根据国家相关政策，药品加成取消后，医院通过提高医疗服务费，大概能够补足药品加成的80%，剩余部分10%由政府补贴，另外10%由医院自行解决。
政策强势推进之下，诸多医院面临着运营周转挑战。
“对一些效益不那么好的医院来讲，及时还款压力肯定很大，甚至会影响到正常运营。”浙江省一位市级医院院长告诉健康界，这也是药企在结算药款时让利医院的原因所在。“按规范不允许，只是过渡产物。也和财政补贴不到位有关。”
据他了解，深圳市这方面的财政补贴可占总支出的35%，而他们医院只有3%不到，“相比之下难以启齿”。“药品零差率转换我们亏得不是很多，基本持平。药占比高的医院亏得就多。”
健康界随即联系到深圳市一位医院院长进行求证。据其介绍，深圳全市已于2012年实行药品零加成，同时重申不允许医院与药品供应商有任何形式的回款或让利行为。“这是由于深圳市政府财政状况好，对医院支持力度大。不过，在全国范围可供参照价值好像不大。”
对于无法平衡资金缺口的医院而言，延迟药品购销回款无疑成为捷径。2016年底，一则关于“长沙20家公立医院拖欠药款超百亿”的消息引发业内外广泛关注。事件的发生再次将药品加成取消之于医院的营收影响推至台前。
据湖南省药品流通行业协会公示数据显示，从2016年初起，包括湘雅系医院在内的20家公立医院就拖欠了药品配送企业近100亿元的药款。而事件中的医院则是希望通过延迟医药配送企业的回款时间弥补，倒逼企业“让步”，承担取消药品加成后的“损失”。
一个不争的事实是，药品加成取消后医院营收显然受到影响。
2016年末，中南大学湘雅医院（下称湘雅医院）院长孙虹在一次会议上曾表示，因医疗服务价格调整不到位，加之政府不履行补偿责任等原因，湘雅医院实行药品零差率后，每年收入减少2亿，2017年不得不停掉5000万的设备采购预算。
作为涉事医院之一，湘雅医院不属于省内财政预算单位，之所以拖欠药款则是希望配送企业承担药品的仓储及管理成本。
“难道零加成就要拖欠款吗？好似讲不过去呀！”一位卫计系统的官员在接受健康界采访时反问。在他看来，有些院长并没有认识到实质，医院运营困难与还款是“两码事”。
“高富帅”的公立医院逐渐变成欠款的“老赖”，这一现状让不少人表示费解。
这些拖欠药款的医院果真没钱吗？在湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥看来，事实可能并非如此。
在接受媒体采访时，黄修祥透露称，涉事医院给了药商两个选择，要么承担10%的费用继续合作，要么支付全部货款以后不再合作。“流通药企既不愿失去三甲医院这样的大客户，也无法承受过多的债务压力，由此陷入两难处境。”
各方都有考虑。提及国办发13号文将药品购销回款纳入院长年终考核，江西青峰药业一位区级销售总监直接向健康界表示，“我个人对此感觉并不乐观。”
商务部发布的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》显示，2014年，179家药品批发企业对医疗机构平均应收账款天数为122天，应收账款总额高达587.07亿元，占对公立医疗机构销售总额的37.6%。
据媒体报道，2016年5月和9月，湖南省商务厅曾两次向湖南省医改办发函，请医改办协调解决公立医院拖欠药品流通企业配送药品货款一事，但事情始终未获得妥善解决。
消息惊动高层。2016年12月25日和26日，国家医改办主任王贺胜专程赶赴湖南，与部属、省属、市属的9家医院座谈，了解药品欠款情况和公立医院取消药品加成后的补偿情况。
近期，涉事医院中的湘雅系的三家医院（中南大学湘雅医院、湘雅附二、湘雅附三）已陆续开始回款。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾直言，医院拖欠货款事实上是变相返利，拖欠药款有着不菲的利息收益。
“及时结算对医院来说确实有压力。一定要实行也可解决，药企让一部分利给医院方。”一位熟悉药品购销回款流程的医院内部人员透露，在企业界有“还款及时可返点奖励”之说，一般而言，“药企会适当考虑的”。
医疗机构拖欠医药企业货款已并非新鲜事。实际上，从20世纪90年代后期，医疗机构药品招标采购政策实施以来，这个问题便一直存在。新医改启动之后，政府相关部门更是“花了不少心思”，出台一系列药品招标采购政策，并对医疗机构回款时间做出明确要求。
2009年，国家卫计委挂网公示《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，其中第五条规定，必须严格按照合同约定的时间及时回款，回款时间从货到之日起最长不超过60天。逾期不能回款的，应支付一定比例的违约金，情节严重的要公示警告并依法追究责任。
时隔六年，即2015年2月28日，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确规定要规范药品货款支付。“医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。”
而国办发13号文，即《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，更是明确责任主体和强制办法，将药品购销回款纳入医院和院长年度考核。
不过，一位业内人士认为，单纯依靠卫生主管部门插手医院的财务问题，就目前来看不太现实。
但事情终要解决。
目前来看，在如何加快药款结算的方式上，各省都在积极想方设法创造条件，有些地方已经出台了通过银行第三方结算、网上在线支付、医保基金预付等方式，确保30天回款的具体措施。
诸多探索者中，浙江的做法或许值得关注。为了实现30天回款，浙江省在药械采购平台中通过设立统一的省药械采购结算账户，使用医保费用预付机制、银行提供免息贷款等途径，有效解决以往药品货款拖欠的问题。
新的采购平台的独特之处在于，融入了“资金流”，即引入第三方金融机构，实现了信息流、商流、资金流的“三流合一”。所谓“三流合一”，即药品从网上下订单，医疗机构从网上支付货款，银行给予医疗机构约1-2个月的免息期。若医疗机构在两个月内不付款，银行将垫付货款，该笔费用将计入贷款记录，产生的利息最终由医疗机构承担。
湖南也有行动，即将引入金融机构。2月6日，湖南省卫计委副主任龙开超专门召集省卫计委药政处、体改办、省药品集中采购平台、医药行业协会负责人举行座谈会。一位与会者称，龙开超在座谈会上提到，公立医院拖欠货款的问题最终要“靠机制解决”。
来源：健康界
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