导读：尽管有重重顾虑，但在更多医生看来，患者生命安全仍是第一。
作者：诸亦然
来源：“医学界”微信号
在《医学界》昨天的微信中，有一则关于家属拒绝签字的情况下，医生是否抢救危重患者的调研。截止写稿时，这次调研已有5200多位网友参与，结果如下：
从后台评论上看，网友们的立场也比较鲜明。有些网友认为，危重症患者必须迅速得到救治，因为挽救生命是医生的天职；也有些网友认为，医生也有家庭、家人，为了自身的安全也只能委曲求全，但心里不甘心；有些网友认为应该通知保卫科或者报警，维持秩序并留取影像资料，并且告知院方或科室领导有关情况。
自从8年前轰动全国的“丈夫拒签字致孕妇死亡”事件以来，“救与不救”一直是摆在全国医生，尤其是急诊科医生面前的难题。因为这牵涉到“医学处置权”和“患者医疗自主权”的冲突，如果处理不当，对于患者方和院方都是一种伤害。
“医学处置权vs医疗自主权”的博弈
医学处置权，是指医生根据诊断结果，诊断患者病情所采取的医学处理措施或紧急抢救措施。因为这些医学处置措施大多具有侵袭性，是对患者人身权利的一种伤害，但由于其目的的正当性使其成为正当的合法行为。然而，医生行使这个权力时要受制于患者医疗自主权——患者选择是否接受医疗服务，以及接受何种医疗服务的自主决定权力。通常情况下，医学处置权应该尊重患者的医疗自主权，这也就是医学伦理学上的知情同意原则。
但是在患者生命垂危的情况下呢？根据我国《侵权责任法》第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属（家属的法学术语）意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。也就是说，在紧急情况下，只要患者本人或其近亲属同意，应当以“生命权第一”为最高原则，签字、费用什么的在这种情况应放在一边，抢救患者的生命是最重要的。医生具有紧急救治权，但无强迫医疗权，但在传染病防治等特殊情况下例外。
但要是近亲属不同意呢？这就牵扯到近亲属同意权和患者同意权。由于我国患者的知情同意权还不能完全做到个人自决，因此我们更多的是尊重近亲属同意权。毫无疑问，近亲属同意权是一种从属权利，但如果将近亲属同意权和患者同意权对等，这是不公平的。就像调研中的产后大出血的产妇一样——因为婆家要想再生一个男孩，而拒绝手术切除子宫止血，现实生活中近亲属和患者存在利益冲突或道德风险，这极易导致近亲属同意权的滥用从而对患者带来风险。
从这一点来讲，如果患者想要接受治疗，而近亲属拒绝，那么医生应该采纳患者本人的意愿。只有患者没有处置能力，医疗机构才能行使处置权，近亲属才能行使代理决定权，否则即使救了人，也是要承担法律责任的。
未成年人的患者自主权如何处理？
笔者当年是实习生时发生过一件事，一位16岁的女孩，因为下腹部剧烈疼痛在老师同学的帮助下入院，各项检查结果均提示双侧卵巢蒂扭转的可能性极大，于是妇产科主任通知了女孩家人，女孩父亲得知医生建议手术时反映强烈，几经劝说，将疾病后果告诉他后仍坚决不同意手术，并且放话：“等我来再说，如果你们之前敢给我女儿做手术，我就告死你们！”而女孩已经无法忍受疼痛，即使使用了解痉药也无法缓解（由于当时的急腹症处理流程，医生不敢用镇痛药），吵着让医生给她做手术，当时女孩的惨叫让所有人心碎。等晚上女孩父亲来到医院已经过去5小时，虽然最后同意手术，但是女孩的双侧卵巢都已坏死……
上面的案例则是患者同意权和监护人同意权的冲突。我们的医生该如何处理？《医学界》就此咨询了资深医疗律师宋绍辉律师。宋律师表示，法律上将未成年人定义为限制民事行为能力、无民事行为能力人，对于手术、医疗这些可能严重伤害自身健康的行为性质、后果的认识不足，其知情同意权由其法定监护人行使，医生应以其法定监护人意见为准。如果是16岁~18岁，以自己的收入能维持当地一般生活水平的未成年人，则视为具有完全民事行为能力，以其本人同意为准。否则为限制民事能力人，以法定监护人意见为准。
法律亟待完善，让医生有章可循
笔者相信，看到这里有许多医生不甘心。虽然身处医患矛盾一触即发的时代，但是眼睁睁看着生命垂危的患者得不到有效治疗从而逝去实在是无奈和无助。因为医生是专业的，深知不治疗的后果，而近亲属和患者通常是不专业，放之任之有违人道精神。
有学者认为，临床医生有时需要剥夺患方的同意权：建议如果患者生命垂危，须立即救治，医生应果断实施措施；若患者病情危重，医生有时间告知患方，且救治效果可以预料，而不管患者本人或是近亲属或是两者均反对，都应当以救治生命为首要任务，适时剥夺患者的同意权；当病情危重，救治效果难料，当以患方意见为准。若患者本人反对，应当尊重患者本人的意见；若患者本人同意，可以放下近亲属的意见采取救治措施。但是在我国现行的法律中，这是不现实的甚至是违法的。
这样的想法在美国有着一定的体现：有资料显示，在美国，遇到紧急救治的情况，如病人出现大出血、休克，甚至神志不清时，患者的手术决定权就掌握在医生手里，而不是近亲属或其他人。医生会马上会诊，3个以上的主治医生商讨确定患者是否需要手术，医生作出判断后，只需把患者的病情和急救措施告知近亲属即可。如果在紧急情况下，因近亲属不同意手术，最终导致患者失去生命，医院将负连带责任。即使病人的家属不起诉医院，美国的联邦政府也会对医院提起公诉，追究医院责任。但是这个法律在面对一个问题时就开始折磨美国医生了：耶和华见证会人的输血问题，这个问题太过复杂，不再赘述。
究竟如何解决“抢救也违法”这个矛盾？立法者在这个问题上需要更加细致的考虑，不仅让院方在抢救患者时有章可循，也要保护院方的合法利益，消除临床医务人员的顾虑。现在许多医学界人士认为《侵权责任法》中关于“不能取得患者或者其近亲属意见”中“不能”的说法很隐晦，让临床医务人员操作上左右为难。这需要立法者在这个问题上给出更加细化和规范的解决方案。
（本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明出处。）
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