近日，护理时间结合 INS 最新制定的《2016 版输液治疗实践标准》，在 最新！外周静脉留置针不再是 72-96 h 就必须拔除 一文下方做了一个关于留置针的小范围调查。如下图：
其中「对于血管通路装置的拔除不能仅依据留置的时间」赞成的占 64%，持观望的占 27%。而影响留置针留置时间的因素有很多，其中穿刺部位的选择也是其中之一。
因此，要避免留置并发症、延长留置时间，如何选择合适的穿刺部位就显得很重要，此前我们没有系统盘点，今天就来说说穿刺部位的选择。
部位选择：这些因素需考虑
选择外周静脉留置针，要结合预期的输液治疗时间（例如，少于 6 天）、可穿刺的部位、考虑输液特性（例如，刺激、发疱、渗透压），且每天要对置管部位进行评估，如出现静脉炎、局部感染征象、导管故障等，以免引起相关并发症。
INS 制定的《2016 版输液治疗实践标准》建议：
选择穿刺部位时需考虑外周静脉保护。选择穿刺部位时，需评估患者的身体状况、年龄、诊断、合并症、穿刺部位及预期穿刺部位周围的情况、皮肤条件、静脉穿刺及通路装置使用的既往史、输液治疗的类型和持续时间以及患者对血管通路装置部位选择的偏好。
五大案例：部位选择有技巧
案例一：老年女性，晚期肿瘤患者，该患者在前臂留置的外周静脉留置针，为入院时进行增强 CT 检查时留置。由于留置期间无并发症，患者及家属要求保留使用，共计使用 41 天，见下图。
提醒：如果预见患者需要长期输液或者多次化疗，应当对患者整体情况进行评估，为其选择最适合的置管方式，如 CVC、PICC。
如何说服患者留置 PICC？见此前发布的文章：如何说服患者行 PICC 置管？置管教育有技巧！
案例二：老年男性，晚期肺癌多发转移，并发上腔静脉压迫综合征。因不能经上肢静脉输液，只能选择经下肢静脉留置输液。置管时间为 11 月 25 日，至 12 月 8 日已使用 14 天。经评估局部无红肿热痛，输液滴速正常，见下图。
对于成年患者，《2016 版输液治疗实践标准》建议：
1. 可选择既能满足整个治疗疗程需要又便于留置短导管的部位。上肢背侧静脉及内侧面的静脉，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。在前臂可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱出和栓塞，见下图。
2. 除必要外，避免使用下肢静脉，因其可导致组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡。但若因不能经上肢静脉输液，可以考虑选择经下肢静脉输液。
案例三：儿科一出生 2 周的早产儿，护士在手背为其留置了留置针。留置时间为 12 月 6 日，拍照时间为 12 月 7 日，留置时间超过 24 小时已经很不容易了。
下图患者也是儿科患者，留置时间为 12 月 3 日，拍照时间为 12 月 7 日，留置时间接近 96 小时。经评估局部可见轻度红肿，但无疼痛，输液滴速正常，输液已结束，拔除。
对于儿童患者，《2016 版输液治疗实践标准》建议：
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选择可以满足治疗中的静脉，考虑手部、前臂以及腋窝以下的上臂部位静脉。避免失败率较高的肘部静脉。
首选患儿上肢静脉，上肢扎不上的情况下，考虑下肢静脉和其他静脉，最后，视患儿具体情况，再决定是否选择头皮下浅静脉。但关于头皮静脉，我们此前发过一篇文章，大家可以看看：有图有真相：小儿输液为什么不主张首选头皮静脉？
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避免手或手指，或吮吸的拇指/手指。
婴幼儿进行先天性心脏缺陷的治疗过程后，锁骨下动脉的血流可能会减少，应该避免使用右臂的静脉。
补充：胶布缠绕影响穿刺点的评估，小儿留置固定是一个难点。小儿手足输液固定时应不影响评估与监测，不可以绑带卷缠绕固定，建议正确使用固定板。
案例四：该患者是神经内科一大面积脑梗死的患者，左上肢肢体肌力为 I 级，左侧在输液。虽然左侧发生导管滑脱的机会比较少，但患肢应避免留置。
《2016 版输液治疗实践标准》建议，对所有的患者：
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与患者讨论血管通路装置部位的选择（务必充分沟通），包括建议选择非惯用手臂上的部位。
避免选择手腕内侧面，因其会增加穿刺的疼痛感，且可能对神经造成伤害。
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应该避免屈曲位和触诊时有疼痛的部位、受伤部位及该区域的末梢部位，如开放性伤口、有感染的末端部位、受损伤的静脉（例如，青肿、外渗、静脉炎、硬化、索状或充血），瓣膜部位，之前外渗或渗出的部位，以及进行过手术的部位。
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避免穿刺做过淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘 / 人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉。对于有慢性肾脏病的患者，其上肢应该避免不必要的外周静脉穿刺。
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血液透析动静脉瘘、人工血管及输液治疗导管的穿刺需要在肾脏病学家或有执照的独立执业医师的指导下进行，紧急情况除外。
对于成人及儿童患者在静脉穿刺困难和/或静脉失败后，应在超声引导下（US）置入外周静脉短导管。
案例五：护理时间介绍过「紧急情况下找不到静脉？不妨试试颈外静脉」。案例中的患者就是一四肢高度水肿、夜班护士找不到可穿刺的静脉时，选择了颈外静脉留置，见下图。
《2016 版输液治疗实践标准》建议：
1. 对于在急诊和紧急情况下，当其他静脉无法穿刺时，经认证的临床工作者可通过颈外静脉置入外周静脉短导管。
2. 在外周静脉短导管已经置入颈外静脉而输液治疗预计超过 96 小时的情况下，应尽快与有执照的独立执业医师进行协商，选择另一替代静脉。（笔者的理解是：经颈外静脉留置是非常规留置外周静脉留置针部位，在紧急情况下找不到静脉临时使用，如需后续治疗应该留置CVC等）
重视对留置针穿刺部位保护
A . 特定患者人群包括儿童、老人或有认知功能障碍的患者，有血管通路装置意外移位或患者自行拔出的可能。在血管通路装置留置期间，选择血管通路装置穿刺部位或管路保护方法（如透明塑料套），如果已经尝试其他措施或尝试失败，可考虑物理固定装置（如连指手套）。所有患者都可能需要临时保护血管通路装置穿刺部位，避免潮湿、其他污染物或日常生活导致的导管移位。
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根据对患者的身体情况、行为状态、认知水平和心理状态进行评估，选择合适的部位保护方法或物理固定装置。
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使用部位保护方法或固定装置时，应允许对血管通路装置穿刺部位和血管进行观察和评估，不产生压迫造成屈曲位置或装置下方血液循环障碍、压疮、皮肤损伤或神经损伤。物理固定装置应置于血管通路装置部位的远端。穿刺部位的保护方法或选定的固定装置应不影响输液流速、给药方法、血管通路装置部位的固定或导管的固定/稳定。
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非关节部位保护装置以及所有固定装置应定期移除，以评估末梢循环状态，提供监测适度活动范围的机会。
应定期评估患者在没有物理固定装置的情况的安全性，决定是否需要装置。在患者身体状况允许时，应尽快移除物理固定装置。
B. 对患者、看护者或委托人进行物理固定装置合理使用的宣教。
C. 至少应记录物理固定装置的基本原理；固定装置的类型和位置；固定装置的解除和再次使用；穿刺部位和循环评估；由固定装置引起的任何并发症；患者对固定装置的反应；对固定装置需求的再评估；患者宣教以及装置的移除。
加强留置针穿刺部位评估
美国输液护理学会（INS）2016 最新版《输液治疗实践标准》中指出：尽管外周留置针可根据指征决定何时拨除，但留置时间最好不要超过 6 天（不是硬性规定）。
为避免发生并发症，对留置部位应加强评估：
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留置期间，应至少每 4 小时检查评估一次；
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对于危重症、麻醉后镇静和有意识障碍的患者，应至少 1-2 小时检查评估一次；
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新生儿和儿童患者应每小时检查评估一次；
进行发疱剂药物输液时检查评估的频率应更高。
参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会（INS）制定的《2016 版输液治疗实践标准》.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
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编辑：郑梦桔
投稿：zhengmj@dxy.cn
