甜蜜的伤害——糖尿病性心脏病

　　据统计，大约70%~80%的糖尿病患者最后死于心血管并发症或伴发病。冠心病是糖尿病最常见的心脏伴发症。根据世界卫生组织的报告，有26%~35%的糖尿病患者
同时患有冠心病，其中老年和女性患者患冠心病的可能性更大。
      糖尿病对女性患者心血管系统的损害尤为严重，绝经期前女性自身激素抗动脉粥样硬化作用几乎完全消失。我国住院糖尿病患者中，同时患冠心病者高达30%~38%，流行病学调查显示糖尿病患者患冠心病的可能性较同年龄同性别的非糖尿病人群高4倍左右，死亡率增高5~6倍。
      超过1/3的糖尿病患者，发生心肌梗死时并无胸痛称为无痛性心肌梗死，因而不易诊断，以致被延误治疗。

　　1．糖尿病是一种以高血糖为主要表现，蛋白质及脂质代谢紊乱的疾病。所以，糖尿病人常同时伴有脂代谢紊乱及高脂血症。
　　2．糖尿病患者的胰岛素缺乏或者胰岛素受体数目减少，均可减少心肌细胞对葡萄糖的摄取，使心肌功能不足，心肌收缩力减弱。
　　3．糖尿病病人，血中葡萄糖浓度较高，糖化血红蛋白增加，使红细胞携氧能力降低，心肌容易缺氧。

4．糖尿病人伴发高血压的较非糖尿病者高出四倍，高血压是冠心病的危险因素。
　　5．糖尿病病人的血小板粘附性和聚集性增高，血液粘稠度增加，红细胞变形能力降低，易产生血栓。

1．休息时心动过速
　　糖尿病早期可累及迷走神经，而交感神经常处于相对兴奋状态故心率常有增快倾向，凡在休息状态下心率超过90次/分者，应该怀疑有自主神经功能紊乱。
      2．无痛性心肌梗死
　　由于糖尿病病人常存在自主神经病变，心脏痛觉传入神经功能减退，无痛性心肌梗死的发病率较高，部分病人仅有恶心，呕吐，充血性心力衰竭或表现为心律不齐，无明显心前区疼痛，故容易漏诊与误诊。糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非糖尿病病人病情重，预后差，易发生心搏骤停，
必须提高警惕，平时糖尿病不严格控制者更易发病，有的病人因口服降血糖药物而发生室颤。
　　 3．直立性低血压
当病人从卧位起立时如收缩期血压下降大于30mmHg或舒张期血压下降20mmHg称直立性低血压。有时收缩期和舒张期血压均下降，尤其舒张压下降明显甚至下降到0，常伴头晕，软弱，心悸，大汗，视力障碍，昏厥，甚至休克，尤其合并高血压而口服降压药者或用利尿药，血管扩张剂和三环类抗抑郁剂者更易发生，也 可以见于注射胰岛素后，此时应注意与低血糖反应鉴别。
　　 4．猝死
　　糖尿病性冠心病偶因各种应激如感染，手术，麻醉等均可导致猝死，临床上表现为严重的心律失常，如室性颤动，扑动等，或心源性休克，发病突然，病人仅感短暂胸闷，心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态，体检时血压明显下降，阵发性心动过速或心跳骤停，常于数小时之内死亡。

1．一般治疗
注意劳逸结合，低脂肪高纤维饮食，戒烟酒逐渐减肥适当做有氧运动。
　　2．糖尿病本身的治疗和纠正相关的危险因素
高血糖是心血管疾病特有的危险因素之一，糖尿病病人患心血管疾病的危险性随血糖的升高而增加。
      UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究项目）研究的结果显示非胰岛素依赖性糖尿病病人强化血糖控制，使心肌梗死等心血管终点事件发生的危险性明显降低，应采取各种积极措施将病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛或心肌梗死为了预防动脉硬化。最重要的是正确选择治疗糖尿病的方法，饮食治疗是基本措施，不论糖尿病类型，病情轻重或是有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格和长期执行，以利于血糖水平的控制。

（1） 体育锻炼： 体育锻炼是糖尿病治疗的一项基础措施，按年龄，性别体力，有无并发症等不同条件，按照循序渐进的原则，长期坚持饮食和运动治疗，选择适当的口服降糖药或胰岛素，力争将血糖控制在理想水平。

 （2）控制高血压：UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究项目）研究表明糖尿病伴高血压者，收缩压每下降10mmHg，并发症可明显减少。一般主张选用长效降压药。可选用血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂和ß受体阻滞剂。

（3）纠正脂质代谢紊乱：对防止动脉粥样硬化有效。降低低密度胆固醇，首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）。升高高密度脂蛋白包括减重，加强体育锻炼，戒烟等治疗性行为方式改变。降低甘油三酯，控制血糖，可应用贝特类降血脂药，他汀类亦中度有效。

 （4）改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症：
已知糖尿病大血管病变的发生与胰岛素抵抗有关，后者是一种独立危险因素。故改善胰岛素抵抗有助于糖尿病血管并发症的防治。

胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮可增加胰岛素敏感性改善血糖控制，显著降低血糖，游离脂肪酸和胰岛素水平。有证据表明，罗列格酮不仅对长期血糖控制有良好的作用，而且在减少心血管疾病风险方面也存在益处。
      3．心绞痛的治疗
　　在控制糖尿病的基础上，按一般治疗心绞痛的处理原则进行治疗，即改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

4．糖尿病病人发生心肌梗死的治疗，按照一般非糖尿病病人的治疗原则。需要注意的是，糖尿病病人发生急性心肌梗死时，病情都较重，血糖升高明显，伴随诱发的这种应激反应，必然加重糖尿病病情，故此时应将口服药改为胰岛素治疗，有利于控制高血糖症。