《中国医改发展报告2016》案例 | 天长市：建设县域医共体，构建农村分级诊疗模式

安徽省天长市于2012年10月启动县级公立医院综合改革工作，取得一定成效。2016年3月以来，坚持问题导向，确立了“以县级医院为龙头，上联三甲，下联乡村，组建医共体，造福天长人”的改革思路，探索出一条具有中国特色又符合天长市情的农村分级诊疗服务模式。

1. 深化县级公立医院改革， 让“龙头”真正强起来。

管理上“有收有放”。“收”就是统一政府办医决策权。 成立由市长任主任的公立医院管理委员会，将财政、卫生、人社、物价、编办等部门办医权力收归医管会统一决策，负责公立医院重大项目实施、院长选聘、绩效考核等职责，形成办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效的管理新体制。公立医院管理委员会下设办公室，设在市卫生计生委。成立城乡居民医保基金管理中心，实行三保合一，隶属于公立医院管理委员会。“放”就是放开医院自主经营管理权。充分落实县级公立医院独立法人地位，按照“能放全部放”的原则，把用人招人、机构设置、收入分配等 6 项权力全部下放到医院。创新实行编制备案制管理，核定两家公立医院人员编制总量1841个，允许医院自主招聘备案制人员。医改以来，两家县级公立医院共招录医疗技术人员330名，引进硕士45名、博士1名。运行上“有破有立”。“破”就是破除以药补医。实行了两轮药品采购改革，2012年10月起实行药品（除中药饮片外）零差率销售，药品价格下降15%；2015年所有医疗机构开展药品集中带量采购工作，2016年6月两家公立医院耗材又实行零差率销售，继续挤压药品、耗材虚高水分，药价再次下降15%。“立”就是建立全新运行机制。重点是通过完善财政补偿政策、动态调整医疗服务价格和调动医务人员积极性，确保公立医院良性运转。明确了“定项+专项”的财政补偿办法，将县级公立医院政策性亏损、离退休人员经费、重点专科建设和人才培养等列入财政预算；对基础建设、人才引进、院长年薪等给予“专项”财政补助。改革以来，卫生支出占财政支出比重一直保持在 15%以上，高于全省平均水平 5.7 个百分点。2016年对公立医院投入达 2800 万元，并明确医改前公立医院债务 3525 万元纳入政府性债务统一管理。建立了动态的价格调整机制，用降低药品、耗材价格腾出的空间，前后3次调整医疗服务价格共 3028项，一方面降低检查、检验费，另一方面提高治疗、手术和专项护理费，理顺医疗服务价格比价关系，体现医务人员劳动价值。构建了有效的医务人员激励机制，实行院长年薪制，通过考核发放，由市财政全额承担，每三年调整一次。2015年两家公立医院院长年薪分别达35万元、37万元（税后），其他医务人员实行与劳动价值、医改目标相一致的岗位目标绩效工资分配制度，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距。目前，两家公立医院医护人员基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例达4:6，绩效工资差距保持在1000—3000元/月。监管上“内规外控”。“内规”就是加强医院自身规范管理。强化医院内部质控体系建设，建立处方点评制度，开展抗菌药物专项整治和病历评审等活动，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。“外控”就是发挥政府监管职能。建立总会计师制度，实行院长任期目标责任制和绩效考核问责机制，建立满意度第三方评价制度等，加强对公立医院运行的监管。重点对“三费”指标（药占比、检查化验占比、耗材占比）进行实时监测， 并通过“药事通”APP 等信息手段，实施重点药物监控，确保控费落到实处，取得长效。

2. 建设医疗服务共同体，让“资源”真正活起来。

注重三个整合，大小医院成为“一家人”。县域内无序就医是过去存在的突出问题之一，为从根本上改变这一状况，天长市改变过去市镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系，组建县域医共体。一是整合城乡医疗机构。以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建 3 个县域医共体。二是整合区域信息平台。依托县级公立医院，建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作，为落实和推进分级诊疗提供技术支撑。三是整合医疗服务资源。牵头医院对医共体内人、财、物统一管理。医共体内开展医师多点执业，大型医疗设备统一管理、共同使用；注重发挥中医专科优势，对基层医疗机构统一配送中药饮片等，推动优质医疗资源纵向流动。使基层就医群众以卫生院的收费标准享受到县级医院医疗服务，实现“少付费、少跑路”目标。坚持三条原则，上下联动变成“一条心”。为了让医共体真正发挥作用，天长市在“共”字上做文章，把医共体打造成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。一是坚持利益共享原则，实行按人头总额预付制。新农合基金对医共体实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。把原来医院想方设法多花的新农合基金从“医院收入”变成“医院成本”，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己“掏口袋”，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，尽最大努力减少居民患病。二是坚持责任共担原则，建立分工协作机制。医共体内实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，确定县级公立医院122种、镇卫生院 50 种确保收治病种目录，明确县级医院 41个下转病种和15个康复期下转病种清单。建立上下转诊绿色通道，严格外转审批，落实分级诊疗职责，合理分流患者。三是坚持发展同向原则，建立协同发展机制。统一业务管理。医共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准。实行人员柔性流动。县级医院、基层医疗机构分别预留3%的流动送医岗位和5%的流动送培岗位，用于县乡人员“双派送”。强化对口帮扶。牵头医院在人才、技术、管理、设备设施和服务等方面，加强对基层医疗卫生机构的支持和扶持力度。目前，结成 1+1+1 师徒关系（县级牵头医院+乡镇医院+村卫生室）395组，共开展专家帮扶1350人次，指导基层查房488次，会诊手术24次；举办培训班103期，免费接受下级医务人员进修学习52人次。围绕三个重点，深化医改闯出“一条路”。一是围绕基金安全，实行按病种付费。对每个病种制定付费标准并留有适当的结余空间，超过标准的费用医保基金不支付，结余的奖励给医院。防止医院过度医疗，堵住浪费。截至2016年10月底， 市人民医院实行按病种付费病种200种，中医院146种。此外，还实行以病种为主的复合式付费方式改革，控制医疗服务成本。二是围绕服务规范，推行临床路径管理。按病种付费堵住了浪费，但是又要防止医院为了节省基金而治疗不足，降低服务质量。为此，同步推行临床路径管理，两家公立医院将所有科室纳入临床路径管理，共对387个病种明确了治疗流程，并实行表单式管理，让患者全程知晓，确保诊疗步骤一个都不少，保证医疗服务不缩水。三是围绕居民健康，转变卫生发展理念。把以治病为中心转变为以人民健康为中心。构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络。在县级公立医院设置健康管理中心，进行健康干预，并建立“双处方”制度，向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方，已覆盖276个病种。在乡村开展村医签约服务，已签约 13.8万人，其中，重点人群 4.89万人。加强慢性病健康管理工作，市财政投入400万元，为高血压、2型糖尿病患者提供免费国家基本药物，受惠患者 2.5 万人。

3.巩固完善基层医改，让“网底”真正兜起来。

落实分级诊疗制度关键在于强基层，使基层服务跟得上，让群众愿意去。 提升基层保障能力。实行定项补助政策，2016年，按卫生院编制内实有人数全额核拨人员经费4605万元（含“五险一金”）。 及时拨付村医各项补助资金 815.8万元， 为498名在岗村医购买了基本养老保险，向236名到龄退出村医发放了生活补助。 提升基层内在活力。 创新公共卫生服务机制，实行“五证合一”。 创新基层医疗机构绩效管理，将基层医疗机构考核结果与财政补助挂钩，并设立50万元的专项奖励基金。允许基层卫生院收支结余二次分配。深入开展“三评比三促进”和群众满意乡镇卫生院创建活动，1 家中心卫生院获得国家命名群众满意乡镇卫生院。提升基层服务能力。投入2800多万元，完成镇卫生院改扩建、 医疗设备更新及村卫生室标准化提升。对基层医疗机构高级专业技术人员给予政府津贴。加强中心卫生院内涵建设，2家中心卫生院达到二级综合医院创建标准。 建立村医准入退出机制，全市选聘村医 571 名。

随着试点工作的深入，综合改革各项工作形势向好，取得初步成效，得到国务院医改领导小组副组长、国家卫计委李斌主任和世界银行金墉行长以及省、 滁州市领导的充分肯定。

1.群众、医护人员满意度“双提高”。

群众看病负担不断下降，医保报销水平持续提升，截至2016年10月底，新农合可报销比提高到88.1%，实际补偿比达到70%，高于全国平均水平20个百分点，患者自付医疗费用下降到 30%。 医务人员薪酬水平不断提高，两家公立医院人员支出占业务支出比重均上升到 36%，高于全省平均水平3个百分点。医护人员平均年收入达10万元以上，与2012年相比翻了一番。第三方调查显示，群众、医务人员满意度保持在 93%以上。

2.县级、基层医疗机构服务能力“双提升”。

截至2016年10月底，天长市县级医院可治疗的病种达2254 种，比2012年增加357种，新建了消毒供应中心、ICU 病房，新增省级以上重点专科7个。乡镇卫生院可治疗的病种达90种，比2012年增加40种，门诊人次维持在80万以上，较医改前增长14.2%，占全市医疗机构门诊量的 52.7%。

3.县外就诊回流、县内基层首诊幅度“双增长”。

截至2016年10月底，县域内就诊率达到92.24%，较2012年增加2个百分点。乡镇卫生院服务量开始增加，住院病人8524人次，较上年同期增加14.5%。双向转诊机制初步建立，医共体内下转明显超过上转人次，共下转6321人次，上转病人2732人次，初步形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。

4.人才队伍建设和医疗服务质量提升“双加强”。

医务人员学历和职称结构不断优化。截至2016年10月底，两家公立医院本科学历以上人员570人，占比38%，较改革前增长3%，中级职称以上537人，占比36%，较改革前增长2%。医疗服务质量有所提升，与去年相比，危重病人抢救成功率达97.8%，提高5.8%；院内感染发生率仅0.13%，下降68.3%。与上半年相比，处方合格率提升5%，抗生素处方占比下降3.5%，门诊静脉输液比例下降4.9%。

5.医疗费用增幅和基金支出“双下降”。

截至2016年10月底，两家公立医院总医疗费用增幅6%左右，同比下降约5个百分点；普通疾病、重大疾病市外就诊呈现“双降”趋势，与去年相比，减少基金支出1370万元，医保基金运行更为平稳。

来源：中国医改发展报告