业内一直在猜测的新一轮国家医保谈判具体名单终于在4月14日公开。
本次谈判品种的数量超过预期。由于此前谈判成功品种直接进入17版医保目录，又有多个国内创新药直接进入医保的先例，因此本次调整对行业的影响有所降低。预计未来国家药品价格谈判及其与医保目录挂钩将成为常态化。
相比于之前人社部称谈判目录品种共有45个，最终公布的谈判品种为44个，其中减少的1个品种很可能是企业主动沟通调出。
根据笔者在2016年的“20个品种可能列入新一轮国家谈判目录”一文，预估包括利妥昔单抗、曲妥珠单抗在内的20个品种有望进入第二轮国家价格谈判的品种，其中伊马替尼和巴利昔单抗直接进入了2017版医保目录，其余14个品种进入本次谈判目录。
令人意外的是，包括辉瑞的舒尼替尼、克唑替尼两个靶向小分子抗肿瘤药物，以及2个TNF-α类生物制剂阿达木单抗和依那西普并未列入目录。考虑到辉瑞的这两个药物是仅有的2个未进入目录的TKI类药物，故这很有可能是辉瑞主动放弃。而阿达木单抗和依那西普这两个品种本来市场就表现欠佳，未进入谈判目录，失去进入医保的机会无疑将使其在与益赛普和类克竞争时处于被动。
靶向药整体受益
17个进入目录的肿瘤品种中，有11个属于靶向药物。如果大部分品种通过价格谈判进入医保目录，将有助于临床靶向用药的进一步普及，对靶向药物而言整体受益。但是，除了极个别品种，靶向药物被悉数列入目录也加大了制药企业价格谈判的难度，相比于早些年，市场上靶向抗肿瘤用药已经明显增加，如果不接受大幅降价，国家很可能将产品踢出目录。
利妥昔单抗、曲妥珠单抗、紫杉醇脂质体
降价意愿：★★
利妥昔单抗和曲妥珠单抗作为最畅销的靶向抗肿瘤用药继续保持增长态势，作为目前国内淋巴瘤和乳腺癌的特效药，罗氏的这两个品种尽管价格高昂，但销量依然保持增长趋势。根据PDB样本医院数据库，2016年利妥昔单抗样本医院销售额达到9.8亿元，同比大幅增长23.5%；曲妥珠单抗销售额达到7.5亿元，同比增长12.2%。鉴于很长一段时间国内尚无两个品种的同质化竞品上市，加之现有市场基本来源于非医保市场，因此两个品种大幅降价进入医保的意愿并不强烈。
与罗氏类似，绿叶对于通过大幅降价换取紫杉醇脂质体进入医保应有所顾虑，独特的新剂型使得紫杉醇脂质体近五年都保持了高速增长，其中2016年样本医院销量已高达10.1亿元，位居所有抗肿瘤用药首位，同比增长也高达16.7%，目前紫杉醇脂质体也已经占据紫杉醇超七成份额。如果降价，紫杉醇脂质体势必将抢占一部分紫杉醇普通制剂及多西他赛的市场，但短时间内销量翻倍难度也很大，故不看好该药降价超过30%。
恩度、贝伐珠单抗、索拉非尼、阿帕替尼、尼妥珠单抗、西妥昔单抗、厄洛替尼、硼替佐米、来那度胺
降价意愿：★★★
相比于上面的3个品种，下面3组品种市场的表现则不温不火，先声的恩度和罗氏的贝伐珠单抗有比较相似的抗肿瘤作用机制，且主要用于肺癌和结直肠癌治疗。恩度在连续几年销售增长乏力的情况下，2016年增速提升到16%，样本医院销售达到1.3亿元。同样，前期市场表现远低于全球的安维汀，2016年样本医院销售额也达到4.3亿元，增幅达到36%。考虑到中国巨大的肺癌和结直肠癌市场，这两个产品还有不小的增长空间，同时，这两个产品具有竞争性，因此两个产品都希望通过进入医保增加竞争力。
同为主要针对VEGF的多靶点TKI类药物索拉非尼和阿帕替尼也是临床竞争对手。索拉非尼近五年样本医院销售额保持在1.8亿元上下止步不前；而恒瑞自主研发的阿帕替尼2016年市场增速也未达预期，上市第二年同比增长33.4%的表现不算乐观。因此，索拉非尼和阿帕替尼同样希望通过进入医保实现销量的快速提升。与之类似的还包括主要针对结直肠癌的抗EGFR单抗尼妥珠单抗和西妥昔单抗。
厄洛替尼再次进入谈判目录估计滋味也不好受，当时不愿接受超过五成的降价，眼睁睁看到两个主要竞品易瑞沙和凯美纳进入医保。而根据样本医院数据和浙江贝达年报数据，易瑞沙和凯美纳都实现了增长，而厄洛替尼样本医院销售额则连续第二年降幅超过15%。鉴于此背景，罗氏应该有很大的意愿降价，不过考虑到国家已经将那个同类品种降价增补入医保，故对厄洛替尼的谈判无疑将更为强势，被要求的降价幅度不大可能低于前两者，不排除最终罗氏再次放弃的可能。
本次价格谈判，两个主要针对骨髓异常增生综合征、多发性骨髓瘤的药物硼替佐米和来那度胺均进入了目录，它们在国内的主要竞品地西他滨此前已经直接进入了医保目录。杨森的硼替佐米在国内已经上市多年，样本医院销售额已经达到2.3亿元，但随着来那度胺和本公司的地西他滨进入中国，市场增长已趋缓。新基的来那度胺作为重磅炸弹品种全球销售额已经超过50亿美元，但在中国销售额仅数千万元，过高的价格阻碍了医患的选择。之前第一轮价格谈判新基拒绝大幅降价，但考虑到双鹭的仿制药上市在即，新基不得不考虑更大幅度降价以换取市场领先。
西达本胺、拉帕替尼、依维莫司、阿比特龙、氟维司群
降价意愿：★★★★
除了以上品种，进入目录的抗肿瘤药还包括：深圳微芯生物的西达本胺、HER2阳性的二线用药拉帕替尼、肾癌新作用机制药物mTOR抑制剂依维莫司、新型激素类药物杨森的阿比特龙和阿斯利康的氟维司群，这些品种普遍属于二线甚至三线治疗用药，临床使用较少，销量有限，价格高和非医保是制约这些品种销量快速提升的重要原因，故相比于一些成熟品种，这些新品种对价格谈判会有更高的积极性。
中药注射剂值得关注
降价意愿：★★★★★
国家药品价格谈判的指导文件《建立药品价格谈判机制试点工作方案》对于目录品种的筛选其中重要的一环是选择临床必需或缺乏可替代品种的特效专利药或独家品种，因此一般认为绝大部分中药品种将不会涉及到药品价格谈判。不过，本次目录公布8个中药品种入围让业内稍感意外。而且本次目录中进入的普遍是中药注射剂品种，在中药注射剂处于风口浪尖的时候，6个品种进入备受关注。同时我们也看到，入围的6个中药注射剂以纯度较高、组分较为单一药理机制较为清晰的品种为主，这些品种较早期品种更为安全，这也体现了国家对中药注射剂更新换代的某种支持。
银杏叶相关中药注射剂一直就是临床常用的心脑血管用药，但考虑到早期品种的纯度和安全性等问题，业内期待组分更为单一的银杏叶注射剂，这其中成都百裕的银杏内酯注射液和康缘的银杏二萜内酯葡甲胺注射液是代表品种。相比于早期的银杏叶注射剂，这两个品种银杏内酯纯度很高，其中银杏内酯注射液中银杏内酯A、B及倍半萜内酯纯度达到99%，而银杏二萜内酯葡甲胺中银杏内酯A、B、K占据95%以上。产品纯度和安全性提高为两个产品市场推广带来了巨大机会，上市更早的银杏内酯注射液2016年PDB样本医院销售额已经增加到1.2亿元，银杏二萜内酯葡甲胺上市时间较短，但2016年样本医院销售额增加了4倍。两个产品的价格也大幅攀升，日治疗费用均高达500～1000元。两个产品期待进入医保增加用药机会，但考虑到两个品种均属于中药注射剂，且价格过高，国家必然会在价格谈判上向企业施加巨大压力。
中药注射剂以及一部分中药抗肿瘤、心脑血管口服药往往被贴上“辅助用药”的标签，在国家对辅助用药管理日趋严格，以及药占比等政策影响下未来前景并不看好，这次谈判目录的部分中药品种也有被疑为“辅助用药”的可能。比如仅从说明书适应症来看，心脉隆注射液、参一胶囊等品种就很容易被归属于辅助用药，此外注射用益气复脉、注射用黄芪多糖也多次进入各地的辅助用药目录。对于这些品种，通过谈判进入医保目录有一定价值，但更为重要的是洗脱“辅助用药”的嫌疑。通过发表一些高水平临床研究结果，进入一些国家主导的疾病治疗指南或临床路径是摆脱辅助用药的一个方式，比如心脉隆进入了《急性心梗中医诊疗指南》、血必净进入了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》及《登革热诊疗指南》，而复方黄黛片治疗AML的研究结果发表在新英格兰医学杂志同样备受关注。
体现人文关怀
重组干扰素β-1b、波生坦、重组凝血因子Ⅶa、碳酸镧、司维拉姆
降价意愿：★★★★★
和新医保目录调整类似，本次谈判目录品种也非常关注对罕见病和一些患者较少但疾病负担较重的特定疾病，44个品种有6个属于该类别，这体现了国家医保目录调整的人文关怀。而对于企业而言，罕见病药物谈判进入医保一方面有助于提升其社会责任，另一方面也有助于产品让更多的患者使用，这类产品企业普遍有较强的价格谈判意愿。
多发性硬化用药拜耳的重组干扰素β-1b进入了本次谈判目录，稍微意外的是为何默克雪兰诺的干扰素β-1a并未进入目录。干扰素β在欧美多发性硬化疾病中使用广泛，两个品种年销售额都超过5亿美元，但在中国该药还未被临床接受，过高的药价阻碍其使用，因此通过降价进入医保目录有助于产品的开发。
波生坦是肺动脉高压特效药，不过该药在中国的销量也较为有限，样本医院不到700万元的年销售额表明大量国内患者尚未使用该品种。2016年波生坦的销售方爱可泰隆主动降价80%，降价后当年销售额尽管仅增加10%左右，但销量增幅超过6倍，这表明降价可以带来巨大的市场扩容。本次价格谈判，国家期望还能再一次降低其价格，即便本次降幅低于50%，这对于患者而言获益也非常明显。
之前的新医保目录重组凝血因子Ⅷ、重组凝血因子Ⅸ均进入了医保目录，且使用范围有所放开，同属血友病用药的重组凝血因子Ⅶa则进入了谈判目录。重组凝血因子Ⅶa适用于使用Ⅷ、Ⅸ因子出现抗体或不适宜使用Ⅷ、Ⅸ因子的情况。目前国内上市销售的仅有诺和诺德的诺奇，该药价格高昂且理论上需要长期预防给药，这加大了患者的负担，通过价格谈判有望大幅降低治疗费用，同时让更多的患者能承受血友病预防治疗的费用。
碳酸镧和司维拉姆都是终末期肾病高磷血症的主要用药，目前中国终末期肾病患者超过100万人，终末期肾病患者普遍需要进行透析治疗，这导致其中不少透析患者会出现高磷血症，如果血磷不能有效排除，会容易导致患者心血管事件发生乃至死亡。考虑到钙制剂在排磷的同时会影响钙平衡，故目前最佳的治疗高磷血症的药物是碳酸镧和司维拉姆。鉴于终末期肾病患者常规治疗费用高昂，故降低其高磷血症的治疗费用有助于提升终末期肾病患者的生活质量。
英夫利西单抗
降价意愿：★★
杨森的英夫利西单抗作为TNF-α药物该药适用范围较广，不过本次价格谈判适应症被限定为克罗恩病。克罗恩病属于炎症性肠病，一般被归为罕见病，不过该病在中国患病率日益攀升。克罗恩病的治疗手段还较为局限，包括英夫利西单抗在内的TNF-α单抗是较为有效的治疗药物。但还需指出的是，目前英夫利西单抗用于克罗恩病仅占其临床应用的很小比例，一方面，杨森或将不大愿意仅为这一小部分市场改变英夫利西单抗的价格策略，另一方面，在执行层面药品招标挂网也很难为同一产品不同适应症采用不同的中标价格。
国产一类新药占主导
在目前心脑血管疾病依然是国人首要致死疾病的情况下，本次谈判目录共有5个心脑血管西药进入，加上中药品种共有9个品种。进入目录的品种除替格瑞洛，其余品种都是国产一类新药品种。
尤瑞克林、重组尿激酶原、替格瑞洛、阿利沙坦酯
降价意愿：★★★★
随着生活水平改善和工作压力增大，脑梗心梗和冠脉综合征的发病率日益攀升，广东天普的尤瑞克林、天士力的重组尿激酶原和阿斯利康的替格瑞洛都主要用于上述疾病的治疗。
尤瑞克林来源于人尿中提取的尿激肽原酶，该药通过改善脑部血流灌注和侧支循环用于治疗脑梗，该药上市超过十年，市场持续增长，2016年样本医院销售额超过6000万元，如果进入医保将扩展用药机会。
重组尿激酶原是尿激酶的前体，该药有强大的溶栓作用，同时重组药物可以更好地确保纯度和解决原料来源。不过，该药的定价显著高于医保甲类同类产品尿激酶及链激酶，因此降价进入医保才有助于产品的后续推广，此外该药与阿替普酶、瑞替普酶等二三代溶栓药物的对比，还需要更多的研究证据作支撑。
替格瑞洛是国内最新上市的抗血小板药物，在国内上市仅4年，样本医院销售额就已经达到1亿元。部分研究结果认为替格瑞洛在降低心血管不良事件和死亡风险等方面优于目前的一线用药氯吡格雷，此外该药不需体内酶激活不受基因多态性影响。不过，远高于氯吡格雷的治疗费用阻碍了大部分患者的用药选择，通过进入医保有望增加其用药机会。
信立泰的阿利沙坦酯是国内首个自主研发的沙坦类新药，该品种的上市使得信立泰不再完全依赖泰嘉，不过考虑到临床绝大多数ARB药物均已进入医保，故信立泰迫切期望将阿利沙坦酯谈判列入目录，参考其他ARB药物的价格，降价幅度应不会太大。
重组人脑利钠肽
降价意愿：★★★
西藏药业的重组人脑利钠肽是针对心衰的治疗药物，作为一类新药该药已经上市超过12年，2016年年报显示该药年销售额已经达到3.7亿元，不过考虑到该药之前基本未进入地方增补医保目录，故西藏药业对该品种大幅降价进入医保的意愿恐怕并不强烈。
（眼科、糖尿病、精神病）
雷珠单抗、康柏西普、利拉鲁肽、艾塞那肽
降价意愿：★★★★
在其他领域最受关注的是两个直接竞品诺华的雷珠单抗和康弘的康柏西普，两个药物作用机制相似，适应症也基本相同。作为曾经全球最畅销的眼科药物，雷珠单抗在国外和国内分别受到了阿柏西普和康柏西普的强烈挑战。在全球市场阿柏西普已经超过雷珠单抗，而在中国雷珠单抗尽管份额仍然领先，但根据PDB数据，2016年雷珠单抗销售额出现了小幅下降，而康柏西普保持了80%的增幅，年报显示康柏西普2016年销售额已经达到4.7亿元。高昂的治疗费用和几乎不能通过医保报销阻碍了部分患者的使用，因此雷珠单抗和康柏西普都有较大的降价进入医保的意愿，其中之前雷珠单抗就主动降价20%。
在降糖领域，与DPP-4药物悉数进入医保不同，GLP-1药物仅有利拉鲁肽进入谈判目录，且另一个产品艾塞那肽更直接没有进入目录。GLP-1类药物上市早期备受关注，但在国内市场表现却差强人意，2016年样本医院利拉鲁肽销售额增加到近3000万元，不过其占降糖药的份额却微乎其微。注射给药方式和相对过高的价格阻碍临床使用，因此通过谈判降价并进入医保无疑是GLP-1药物的一个机会。
喹硫平缓释片、帕罗西汀肠溶缓释片
降价意愿：★★★
精神领域喹硫平缓释片和帕罗西汀肠溶缓释片都是将新缓释剂型纳入了谈判目录，不过这两个谈判品种都感觉鸡肋。喹硫平目前在抗精神病用药中排位较靠后，而帕罗西汀肠溶缓释片上市后遭遇了GSK事件，故市场几乎没有开拓。两个品种即便降价进入医保也不大可能对市场产生明显的影响。
未来谈判品种发展方向
本次价格谈判品种的筛选可以说很大程度释放了整个行业的需求，绝大部分应进入谈判目录的品种都进入了本次谈判目录，同时未来药品谈判将逐步常态化，这对制药企业而言无疑是一个利好，尤其对于创新药而言未来产品上市到进入医保的时间将缩短。
参考第一次和第二次国家价格谈判筛选品种的方向，我们预计未来谈判品种的筛选在立足于特效专利药或独家品种且价格较高患者负担较大的前提下，可能会有以下一些特点：
在肿瘤和心脑血管成为中国人群前两位死亡原因的背景下，谈判品种依然会将关注两类疾病的新治疗药物。在肿瘤领域，单克隆抗体和TKI药物依然还是关注的热点，但一些新治疗机制药物（包括目前火热的PD-1药物和肿瘤治疗疫苗）将成为新的关注点。在心脑血管领域，目前高血压、高血脂等基础疾病药物治疗已经较为成熟，因此血栓性疾病将成为主要关注点；此外，在心脑血管介入逐步普遍的情况下，可否将部分器械和材料也纳入谈判目录中？
不管从新医保目录还是谈判品种目录都能看出，孤儿药将成为未来医保的关注重点，鉴于孤儿药普遍价格高昂，通过谈判大幅降低价格并让孤儿药进入医保是一个很好的选择。之前纳入的孤儿药还数量有限，随着谈判常态化，未来更多的孤儿药将有望通过谈判进入医保。
除了针对罕见病人群，医保及谈判目录筛选也将关注一些特定人群。在老龄退行性疾病普遍价格过高的背景下，未来包括阿尔茨海默症、帕金森症等疾病用药有望通过谈判将更多的新药纳入。儿童用药也将成为主要的关注点，尤其是开发儿科特定剂型。此外，对于一些疾病治疗费用相当高昂或患者生活质量很低的疾病人群，比如器官移植术后患者、艾滋病人群、肝肾功能衰竭人群，一些价格高昂没进入医保的品种也可能成为谈判目标。
目前医保目录对于疫苗并未涉及，但我们都清楚疫苗的接种成本往往显著低于未实施免疫导致的医疗开支，对于一些价格较为高昂的二类疫苗如HPV疫苗、沛儿13等，能否通过谈判进入医保并鼓励临床应用？目前国内一些发达地区对此已经有了成功尝试。在国家层面，价格谈判使疫苗降低价格，并让医保承担一部分费用，将有助于这些疫苗的使用。
本次价格谈判纳入了3个创新制剂品种。在医保目录一般只纳入常释制剂的情况下，通过谈判进入医保目录给了新制剂开发企业一个机会，尤其是开发成本较高的微球、脂质体和纳米等制剂。对于中药品种，本次谈判品种主要涉及一些成分更为清晰或单一的新中药注射剂，目前中药注射剂的安全性问题不少，这其中早期开发的中药注射剂问题更大，通过谈判让新中药注射剂进入医保也有助于将早期的中药注射剂淘汰，实现更新换代。
■编辑 余如瑾
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