说说老年高血压那些事儿

老年患者随着年龄增加，动脉弹性功能下降，血管顺应性降低，导致脉压增大；同时血浆RAAS活性随年龄增长呈下降趋势，表现为低肾素，盐敏感性增强。同时，心排血量、肾灌流量和GFR亦逐渐降低，此外，老年人随年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。

老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大，约2/3的老年性高血压为单纯收缩期血压升高。血压波动大，晨峰现象明显，昼夜节律异常，非杓型或超杓型改变增多。老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚/心力衰竭等多种并发症，临床上多器官受损、代谢障碍等多见。此外，老年人易发生体位性低血压。近年来系列临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心力衰竭和心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。因此，国内外指南均强调了对老年高血压降压治疗的意义。

老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。

利尿剂：利尿剂能够有效降低老年高血压患者的心血管并发症和死亡率。主要包括噻嗪样利尿剂如氯噻酮、吲达帕胺，噻嗪型利尿剂如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等。

‚二氢吡啶类CCB：国内外多项临床研究证实此类药物在老年高血压治疗中的优势。CCB有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用；同时通过其直接扩血管作用以对抗增高的外周血管阻力。长效CCB平稳降压，减少血压波动。

ƒACEI或ARB：ACEI或ARB具有逆转左室肥厚，改善心脏功能；减少蛋白尿，保护肾脏；抑制血管重塑，改善血管内皮功能和动脉顺应性，保护血管等作用。特别适用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者。

β受体阻滞剂：β受体阻滞剂具有逆转心肌重塑、保护心脏功能、改善心肌供血等作用，主要适用于合并心绞痛、心力衰竭和曾有过心肌梗死的老年高血压患者。

老年高血压患者药物联合治疗，宜选择RAAS抑制剂（ARB/ACEI）与长效CCB或利尿剂联合，也可以采用CCB和利尿剂联合。

4.1降压目标

①≥65岁患者血压应降至＜150/90 mmHg，如能耐受可进一步降至＜140/90 mmHg；

②≥80岁高龄患者，一般血压不宜＜130/60 mmHg；

③老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者血压目标值＜140/90 mmHg。

4.2达标流程

①起始单药治疗适用于下列患者：血压＜160/100mmHg；收缩压150～179mmHg/舒张压＜60mmHg；危险分层为中危；

②起始联合药物治疗适用于下列患者：血压≥160/100mmHg；收缩压＞180mmHg/舒张压＜60 mmHg；血压高于目标值20/10mmHg；危险分层为高危。

老年单纯收缩期高血压治疗应以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损伤为出发点，在监控舒张压的基础上控制收缩压，最大限度地降低心脑血管风险。改善大动脉顺应性治疗强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导。从药物选择上看，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB对脉搏波传导速度具有改善作用，而β受体阻滞剂是负性作用。因此，老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂，根据血压情况单选或联合。

       药物治疗流程：一般老年患者舒张压应≥60mmHg。如收缩压≥150mmHg，舒张压为60～90mmHg，可选用1种单药或联合治疗，尽可能使舒张压≥60mmHg。如舒张压＜60mmHg，收缩压＜150mmHg，宜观察，可不使用药物治疗；如收缩压≥150mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物治疗，收缩压较高如≥180mmHg，可药物联合治疗。

6.1老年高血压降压要强调个体化，结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并疾病等选择合理的药物和剂量。

6.2老年单纯收缩期高血压治疗，一方面强调收缩压达标，另一方面应避免过度降低舒张压，同时兼顾组织器官灌注。在能耐受降压治疗的前提下，逐步、平缓降压，起始降压药物剂量小，递增时间需更长，应避免过快降压，可选择长效制剂。

6.3血压变异大、易波动是老年高血压的主要临床特点。老年心血管反射功能降低，对容量不足及交感神经抑制剂敏感。因此，应重视防治低血压包括体位性低血压，禁用易发生体位性低血压的药物（哌唑嗪、拉贝洛尔等）；同时也应注意控制老年患者血压晨峰现象。

6.4老年人禁用影响认知功能的药物，如可乐定等。