浅谈狼疮抗凝物的检测
狼疮抗凝物是什么？
狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant,LA）是一种针对各种负电荷磷脂-蛋白质复合物的自身抗体，通过其识别的抗原性（靶蛋白）不同，与磷脂-蛋白质复合物结合，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。
为什么叫狼疮抗凝物？
LA最早在系统性红斑狼疮（SLE）患者中检出，在体外试验中表现出抗磷脂的作用导致凝血时间延长，因而得名狼疮抗凝物。然而后来发现LA在体内往往表达促凝活性：主要通过调高组织因子表达、激活血小板及补体、抑制蛋白C途径等。
狼疮抗凝物的分类？
LA是病理性循环抗凝物质，为IgG、IgM或两者混合型。LA通过识别磷脂结合凝血酶原，阻断活化的凝血因子Ⅴ与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，在体外干扰APTT、PT、dRVVT凝血试验，致使凝血时间延长。在体内，LA可激活血小板和（或）通过β2-GPI 结合，诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态，促进血栓形成。LA 与血管内皮细胞膜磷脂作用，干扰内皮细胞释放纤溶酶原激活物而抑制纤溶；LA与血小板膜磷脂作用，干扰花生四烯酸代谢，促进血小板活化；LA可抑制与磷脂相关的内源性抗凝物质，使血液凝固性增强，如通过竞争磷脂酰乙醇胺，抑制蛋白C途径，引起获得性活化蛋白C抵抗，使之减少或丧失对 FⅤａ和FⅧａ的快速水解作用。
狼疮抗凝物主要见于哪些疾病？
成人LA多见于女性自身免疫性疾病患者，系统性红斑狼疮患者LA阳性率高达30%~40%，老年人LA常与药物（氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等）相关，LA还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人。 LA所致凝血异常临床表现具有异质性，主要为血栓栓塞倾向（动静脉血栓、胎盘梗塞及中风等），少数有出血表现，可仅为实验室指标异常，非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现。
狼疮抗凝物的检测方法有哪些？
2009年国际血栓和止血学会（ISTH）建议对怀疑抗磷脂抗体综合征或常规实验室检查发现不能解释的APTT延长患者进行LA检查，推荐dVRRT作为首选方法，硅或低浓度磷脂作为激活剂的APTT检测作为次选方法。部分患者仅有APTT延长而无临床症状时，依赖实验室检查鉴别获得性血友病及LA。尽管在一些自身免疫性疾病中LA也有较高的阳性率（如SLE中LA阳性率可达30%~40%），但并非确诊指标，不过基于一些文献报道，检测LA来评估SLE、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）等疾病的血栓风险也无不可。
此外，由于LA对APTT及基于APTT的凝血因子检测存在干扰，当APTT延长、内源凝血因子活性减低时，应首先考虑排查LA、肝素等抗凝物。
狼疮抗凝物作为一类抗磷脂抗体，其检测通常包含筛选、确证和混合试验，筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同（分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间），当存在LA时，筛选凝血时间延长而确证凝血时间正常，其比值升高，最终以归一化dRVVT比率NR表示；混合试验即将患者血浆与正常人混合血浆1:1混合后检测凝血时间，主要可排除凝血因子缺乏的影响。
是否有必要用两种方法检测？
长期以来是否有必要选择两种方法检测一直是争论的焦点，LA检测的敏感性基于磷脂对其的敏感程度，指南推荐LA的检测应至少选择两种方法来提高敏感度：稀释蝰蛇毒试验（DRVVT）及一项基于APTT检测的试验。实际工作中确实存在两种检测方法其中一种方法阳性的情况，凝血因子Ⅷ、Ⅸ的缺乏也会导致APTT检测延长，而通过NR值进行结果的判断则可以避免因子缺乏导致的影响。那么如果仅使用一种方法进行试验则一定会漏检一部分LA，所以有条件的情况下应同时使用两种方法进行检测。
与PT检测类似的，LA检测涉及到正常人的筛选及确证时间均值的确认。不同厂商的试剂要求不一，若LA筛选与确证试剂只有磷脂浓度的区别，对于不含LA的标本结果应完全一致，那么直接将筛选与确证时间相比、获得标准化比值即可。某些商品化试剂的正常人筛选与确证时间存在较大差别，不能直接相比，必须先分别与正常人均值相比。因此是否与正常值相比，需结合厂商建议及建立方法时的验证情况。此外，与PT试剂类似，更换试剂批号时，需要再次验证正常人LA筛选与确证时间。
纠正试验和确证试验的顺序？
纠正试验（Mixingstudy）与确证试验的选择。ISTH的指南试验顺序是：筛选、混合、确证；而CLSI的指南试验顺序是：筛选、确证、混合；目前多数实验室倾向于后者：当筛选、确证都异常时才检测混合试验。因混合试验的标准血清需要至少20份正常人血清进行混合，标本的筛选工作量极大，而后者既可减少做混合试验的工作量，也有助于提高LA的检出率。
药物对检测结果的干扰实际应用
大剂量的普通肝素可致筛选、确证时间均延长，此种情况易于发现并可通过凝血酶时间（TT）测定进行排查；低分子肝素在一定剂量水平可导致DRVVT筛选时间延长而确证时间正常，某些新型抗凝药如利伐沙班、达比加群对LA也有影响，因此临床医生应避免在抗凝期间送检LA，而检验医师在报告阳性结果时应查看患者的用药情况。
LA的筛选与确证试验报告时间或比值均可，而标准化比值是必须要包含在报告单中，为了便于临床医生的理解可在报告单中加上对结果的解释性说明，即提示LA阳性或阴性。
狼疮抗凝物检测阳性的临床意义？
LA阳性，NR结果越高并不代表血栓风险越高。一些病毒感染、某些药物的使用均可导致LA出现一过性阳性，12周以上持续阳性的LA与血栓风险的相关性更高。目前尚未有充分的数据证实LA标准化比值越高血栓风险也越高，但若LA与其他抗磷脂抗体（如β2糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体）同时阳性，则血栓风险高于单项阳性。
