现代医院管理打造医疗核心制度 “知行信” _ 药最网

2016年10月国家卫计委颁发了《医疗质量管理办法》（以下称《办法》），《办法》中首次明确提出了十八项“医疗安全核心制度”，核心制度可以说是《办法》中最有“料”的内容之一。那么什么是核心制度呢？《办法》中解释为“医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度”。只一句“严格遵守”的形容，不少同行总感觉这个解释还不够到位，不够精准。个人反倒认为某专家的通俗解释更为贴切，“用途广、使用频次多，且与医疗安全密切相关的制度”，着眼于“用”及与安全的密切方为核心。

健康中国战略中要求“建立现代医院管理制度”，现代医院管理制度包括哪些制度呢？哪些制度可以促进现代医院的管理及建设呢？个人认为，《办法》中提出的十八项医疗核心制度，是现代医院管理制度的基础，是现代医院管理制度的根本。

一、为什么要打造核心制度“知行信”？

既然核心制度与医疗安全有着密切的关系，那么核心制度的执行、落地情况一定是医院管理者所高度关注的。但据不完全调查，即使国内某些知名三级医院，核心制度的落实率情况同样堪忧，核心制度的落实率在20%+~80%±。医务人员中存在对核心制度的认可度不高，知晓率不高，甚至存在认知误区的情况，认为制度是应付检查的，是放在文件柜里束之高阁的，与实际工作没有几毛钱的关系，从不认为制度是保障安全的。甚至某些基层医疗机构的核心制度，拷贝现象严重，存在与实际工作流程不符的现象。

核心制度的现状是如何造成的呢？核心制度现状是源于医院内“重业务轻管理，重数量轻质量”之观念，源于“重规模轻内涵，重经验轻理论”之偏见，也反映出国内医院管理之地位的虚弱，管理之差距。

另，也有国内管理卓越的三级医院，如获亚洲卓越管理奖的无锡二院，在不断探索核心制度落地及对医疗安全的改善情况。如通过实施SARB模式，改进交接班制度，取得显著改善成果，大幅降低不良事件和隐患发生率（降低40%）。

直面核心制度之现状，且看到管理卓越的三级医院都如此用心力推核心制度落实，从不敢小觑核心制度，何况我们名不见经转的三线+城市的医院呢！遂生全力打造核心制度落地之理念，冥思、调研、酝酿核心制度“知行信”之方案。知道是做到的前提，知晓、知悉后方可执行、行动，不断的行动形成习惯，直至主动的遵守、信守。

我之“知行信”理解及注释：

知，即认知、知晓、知道、掌握，“知”是端正态度的开始，是改变观念的基础，是执行制度的前提。

行，即行动，执行，落地，行胜于言，执行是成功的保障。各种法律法规及各种规章制度，包括医疗核心制度，目标是使患者和医务人员在每次诊疗过程中，保证安全并成为专业操作和良好护理的基准。

信，诚信，信念，信赖，信服，信心，信守。

信，既包括信息制度与安全，又包含努力打造全员对制度的信服、信赖，直至执行者信守，最终赢得患者信赖。（信这里是双关语，信息安全管理制度是新纳入的核心制度；信任、信守是内心扎根）

二、慢工细活打造核心制度“知信行”

在叙述了为什么打造核心制度之后，再摘录分享我们的核心制度“知行信”之方案。且看方案之开头：

“为贯彻落实国家卫计委《医疗质量管理办法》，规范医疗服务行为，保障医疗安全，确定2017年为医院“无障碍管理暨质量管理深化年”，通过开展医疗质量与安全风险自查自纠、医疗核心制度“知行信”、“安全月”及“质量月”等系列活动，运用无障碍管理思维，深耕开拓，以绩效管理为抓手，贯彻“长常”二字，形成常抓不懈的长效机制，努力将XXXX医院构建成无障碍医院及人文医院。”总之方案用全年的时间打造，通过每月一、二个重点项目的活动，常抓不懈环环相扣，步步叠加，每个月有具体措施，具体目标，具体部署。每月有具体完成时限，全面推动核心制度的认知、知晓、执行、落地，信任、信赖、信守及遵守，切实推动医院医疗质量的提升，保证医院安全。

非常欣慰的是，近日获悉，在4月28日的“2017国际患者安全论坛”上，多位院长提到了建设“高可信度的组织”，以赢得患者与员工信任，该思路与我院打造核心制度“知行信”的思路高度契合如出一辙，大大增强了推行该方案的信心。

有丁香园里的管理专家评价该方案是颇有王阳明知行合一之理念，颇具PDCA之神韵。12个月循环了12个圈，不停的递进、改进。哈哈哈哈^_^^_^，这当然是同行的鼓励与褒奖了。不卖关子啦，且看这12个月是如何“兜圈子”的。

活动具体安排摘录如下：

每月围绕一两个重点内容做专项提升。

一月：查缺补漏月—院级医疗质量安全大检查

二月：自查自纠月—科级医疗质量安全风险排查

三月：核心制度“知行信”之知晓月

四月：核心制度“知行信”之执行月

五月：核心制度“知行信”之演练月

六月：核心制度“知行信”之强化月

七月：全面质量管理之半年总结月

八月：全面质量管理之补短板月

九月：核心制度“知行信”之信守月

十月：全面质量管理之竞赛月

十一月：全面质量管理之总结评比月

十二月：全面质量管理之表彰月

有丁香园里的战友问：“三、四、七、九月是怎么做的？好象差不多？”

好吧，就把这几个月的内容暴露的更多点吧。

三月：核心制度

“知行信”之知晓月

为了夯实18项医疗核心制度的落地，在“质量管理深化年”推行医疗核心制度“知、行、信”系列活动，推动全面质量管理。设定三月为核心制度知晓月，知，即认知、知晓、知道、掌握，“知”是端正态度的开始，是改变观念的基础，是执行制度的前提。并根据卫计委《医疗质量管理办法》要求，制定“医院信息安全管理制度”，保证医院信息及病人隐私安全，补充进入医院核心制度，确定全院医疗核心制度19项。

3月19日前，全院每人完成医疗核心制度的自我学习。19日后，各科负责人根据该科情况，合理安排固定时间（如晨间交接班之前、或下午交接班前），组织全科学习及考核医疗核心制度。具体制度内容可参看医院制定的《医院应急及医疗核心制度手册》，也可参照微信版《新医院质量与安全口诀》，或美篇版《核心制度学习篇》；科内制度学习，应有科室学习记录；科内考核可以口头与书面考核相结合，口头考核需记录每人各项制度的掌握情况（如哪几项熟练掌握、哪几项基本掌握、哪几项未掌握），可参考附件1；各种考核形式都应有总结。

3月底或4月初，进行全院性的核心制度等相关知识的考核，考核不及格人员参加补考，直到全院核心制度等知晓率达到100%。

四月：核心制度“知行信”之执行月

行，即行动，执行，落地，行胜于言，执行是成功的保障。各种法律法规及各种规章制度，包括医疗核心制度，目标是使患者和医务人员在每次诊疗过程中，保证安全并成为专业操作和良好护理的基准。

4月初，进行院级优秀病历及优秀《科室医疗质量管理记录册》展评活动，优秀病历评选参见《2014年十三局医院病历质量评比活动方案》及《关于进一步加强病历质量控制的实施方案（2015年）》，评出优秀病历N份进行表彰，对出现丙级病历的科室按照相关制度进行处理，并落实系列改进措施：组织科室病案书写的学习，写出整改报告。通过评选活动，推动落实《病历管理制度与病历书写基本规范》要求，不断提高病历内涵质量，提高各科室常见病的规范治疗水平，提高合理用药水平，提高甲级病历率。

其他核心制度，在熟知制度内容的基础上，切实落实运用到日常工作中。三级医师查房、分级护理、查对、值班和交接班、医患沟通等，严格落实规范执行，科负责人、科室秘书及质控医生，应率先垂范起到标兵作用，指导全科共同落实各项制度。以院长联合检查的形式，对核心制度执行情况进行全面检查督导，检查结果纳入科室绩效考核成绩。

七月：全面质量管理之半年总结月

历经半年的无障碍暨全面质量管理深化活动，全院全员对医疗核心制度、患者十大安全目标的知晓率、执行率是否有改善？解决了哪些医疗安全及风险防范等相关问题？排除了哪些问题及障碍？医院管理与服务、医院环境安全、沟通能力及患者服务是否有阶梯式提升？哪些方面有改进（如手卫生执行率、病原学送检率）、哪些方面有亮点（如分级护理制度、手术安全核查制度）、哪些方面有不足（如抗菌药物合理使用、多重耐药菌患者管理与临床护理）、哪些方面还需不断改进（如医疗安全不良事件的防范、医院环境安全）？

各科室从以上诸多方面但不限于以上方面进行系统梳理，将本科全面质量管理工作做一阶段性小结，不足之处作为下半年整改内容持续改进，不断实现PDCA循环。

要求小结言之有物，务实反映科室核心制度落实情况，反映科室全面质量管理现状，有数据有分析。

九月：核心制度“知行信”之信守月

九月既是核心制度信守月，又是全国质量月。

信，诚信，信念，信赖，信服，信心，信守。

信，既包括信息制度与安全，又包含努力打造全员对制度的信服、信赖，直至执行者信守，最终赢得患者信赖。

结合公司质量月要求及部署，人人做质量活动实践者，人人做制度信守者，人人对制度自觉自律，实现质量月无投诉、无纠纷。

全员加强新核心制度“医院信息安全管理制度”学习，创造信息安全制度落实的条件，解决影响信息安全的具体问题，保证院内信息安全，保证患者隐私安全。

全员信守QHSE制度，按时完成QHSE手册、质量手册、科主任手册等，严格标准操作规程进行诊疗工作，降低医院感染，防止并发症，保证患者安全，保护职业健康；严格按照各项规章制度办事，争取在本月实现“四零”目标，即零投诉、零纠纷、零针刺伤、医疗安全（不良）事件零漏报，促进医疗安全。