影响13亿中国人医保用药的重大政策即将调整

今年，新医改已经走过8年路程，8年里，我们建立了世界上最大的全民医保系统，但看病难看病贵并没真正解决，医改走到今天，进入“深水区”，一些关键问题难以取得突破，主要在于部门协调和利益调整困难，因此总理强调医疗、医保、医药必须联动改革。“三医联动”的核心是医保，医保牵一发而动全身。

今年4月18日，国务院批转国家发改委关于2017年深化经济体制改革重点工作意见的通知，其中就包括深化医疗、医保、医药联动改革。而在同一天，人社部官网发布通知，就建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制的6大问题向全社会公开征求意见。

医改所涉及很多部门，但往往是卫计委和发改委站在聚光灯下，作为医保监管部门的人社部却较少抛头露面。然而，今年人社部忽然站在了舆论的风口浪尖，第一件大事就是2月21日，人社部对外发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，这一次国家医保药品目录的调整距离上次调整长达8年，可以说是2009年新医改启动以来的第一次调整。

而不到两个月，人社部又发布通知，就建立医保药品目录动态调整机制征求意见。在最漫长的等待之后，人社部又进行最极速的自我革命，医保药品目录调整问题可谓医疗、医保、医药联动改革的一个标志性事件，意味着在新医改中，医保部门真正走上前台。

今年2月21日，人社部刚刚印发2017年版医保药品目录，这是我国建立医保药品目录制度以来的第三次调整。

我国首次印发医保药品目录是2000年，这是中国建立基本医疗保险制度的重要配套措施。

除了商业医保之外，我国目前有三大基本医疗保险制度：职工医保、居民医保和新农合。其中最早建立的是职工医保，启动于1999年。

1998年12月14日，国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，主要任务就是从1999年初启动建立城镇职工基本医疗保险制度。《决定》还提出，“制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准及相应的管理办法”。

1999年5月12日，劳动和社会保障部等7部委发布《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），提出医保药品目录的纳入条件、范围、原则等，目录中西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，进行甲乙分类管理。

2000年5月25日，劳动和社会保障部发布关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知，我国第一版医保药品目录从此诞生。

虽然劳社部发〔1999〕15号文件规定，医保药品目录原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整，新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补，但是医保药品目的第一次调整就没有遵守这个规定。

2003年整一个春季，一种“非典型肺炎”（ SARS）的病毒搅乱了一个中国，全国卫生系统所有的工作都聚焦在了抗击非典上。

2003年4月国务院颁布了《工伤保险条例》（国务院令第375号），其中第二十九条规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门制定。

依据以上条例，2004年劳动和社会保障部同时发布《基本医疗保险药品目录》和《工伤保险药品目录》，对医保药品目录进行了第一次调整。

按照两年一调的“原则”， 2004年版医保药品目录应该在2006年进行调整，但在2006年，中国医药界又发生了一件大事情。

2006年12月28日，已经卸任一年零六个月的原国家食品药品监督管理局局长郑筱萸，因涉嫌收受贿赂被“双规“。一同“落马”的还包括国家药监局原医疗器械司司长郝和平、国家药监局原药品注册司司长曹文庄、药品注册司化学药品处处长卢爱英、国家药典委员会常务副秘书长王国荣等人。

与此同时，市场上“齐二药”、“奥美定”、“欣弗”等重大医疗事件接踵发生，药品审批、注册及医疗器械等环节的诸多问题随之显山露水。医药市场一片荒芜，杂草丛生，即便当时的牵头部门想要按时对医保目录进行调整，也已经没有条件了，必须先对药品市场进行清理。

2007年，随着郑筱萸的落马及药监局一系列改革的推出，原本从卫生部药政局分出，与原国家医药管理总局合并成立的药监局，再次回归卫生部。

2009年3月17日，中央关于深化医药卫生体制改革的意见提出，成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织实施深化医药卫生体制改革。2009年成为我国新一轮医改启动之年，就在这一年11月30日公布新版医保药品目录。医保药品目录第二次调整隔了5年，比第一次调整还要多一年。

2009年医保药品目录出台之后，还未等到下一个2年的调整时间，中国医药界再次被震惊，调整的节奏和步伐也再次被打乱。

郑筱萸的“前车之覆”并没有成为“后车之鉴”，国家药监局2010年再次爆发腐败窝案。药品注册司生物制品处调研员卫良被双规后，药品认证管理中心孔繁忠，中国药品生物制品检定所祁自柏、白坚石、陈继廷等5人也先后被双规、批捕，1人被停职在家静等审查结果。当时的业内人士将此喻为郑筱萸之后第二次地震。

药监局在第二次地震之后，经历了2年多的重新梳理，又迎来了新一轮改革。2013年，国务院将组建的国家食品药品监督管理总局，原先受卫生部管理的药监局再度独立出来，与质检总局和工商总局分别参与食品监管整合，组成正部级单位，并拥有行政立法权。

医保药品目录调整涉及医药方面，药监局充当了重要角色，经历两次地震后，机构和人事调整基本完成。自从2009年之后，人社部针对医保的政策主要集中于支付体系改革，其中涉及到药品定价问题。一般来说，医保药品目录出台之后，发改委价格司会相应出台一个价格目录。就在业内认为医保目录将在2014年调整之时，发改委价格司腐败窝案就在这个时间节点曝光出来。

2014年，发改委价格司司长刘振秋、两位副司长周望军和李才华、原司长曹长庆、副巡视员郭剑英被查。这5名落马的司级官员，均直接或间接管过药品价格。在曹长庆、刘振秋、周望军、郭剑英等人主管中国药品价格期间，药价虚高、回扣泛滥、药品价格离奇离谱成为全社会最为深恶痛绝的问题。

与此同时，国务院发布2015年深化医改的重点任务中要求，9月底前由人社部和国家卫生计生委牵头完成制订药品医保支付标准管理办法。2015年下半年，原主管医疗保险的副部长胡晓义退休，医疗保险司由新上任的副部长游钧主管，医疗保险司司长姚宏正式退休，原副司长陈金甫已正式就任司长。

在药监局窝案、发改委价格司窝案、人社部人事调整等重要事项相继完成后，新一轮医保药品目录调整水到渠成。2016年8月底正式启动新版目录制定工作，2017年2月21日，人社部对外发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，完成了最近一次调整。

2017年版医保药品目录公布较之2009版医保药品目录，相隔了八年之久，创医保药品目录调整间隔时间最长的记录。

据今年3月28日国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第193期），“完成国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整”成为深化医改革工作成果之一。

从“医疗、医保、医药”三医格局来看，从2000年以来，我国医药行业迅速发展，医保基金蛋糕越来越大，而我们的监管体制越来越无法满足人民群众的需求，推进医疗事业的发展，单兵突进已经无法深入推进医药卫生体制改革。医保药品目录八年不调整折射了我国医改的某种困境。

首先看我国医药行业的发展。据国家统计局数据，中国卫生总费用从2000年的不足5000亿元到2015年总额为40587.7亿元，增长超过8倍。2000年到2015年,中国医药工业总产值从1,834亿元增长到25,537.1 亿元，增长超过13倍。2015年国内药品终端市场规模达到13,829亿元，从2010年至2015年的复合增长率为15.41%。

2000年，我国医药制造行业的销售利润率仅为8.65%，此后的数年间，销售利润率一直徘徊在8%-10%之间，在2006年滑落到近十年的低点。经过四年的规范化发展，尤其是2007年之后新医改的酝酿实施，医药制造行业的利润水平稳步提高。2008年至2015年，我国医药制造行业整体利润总额分别为841亿元、1,056亿元、1,400亿元、1,688亿元、1,976亿元、2,181亿元、2,442亿元和2,627.3 亿元，年均复合增长率将近20%。

据参与制度设计的相关人士回忆，当时由于医药技术落后，制药业也不是那么关注目录，所以将调整时间确定在2年，但后来恰逢制药业的黄金时代，形成了巨大的利益链条，目录调整遭遇到的阻力越来越大，再加上其他种种原因，才导致医保药品目录调整难以按照最初设想进行。

随着中国医疗健康市场需求不断增长，医保药品目录涉及的利益已经从最初的千亿市场猛增到上万亿元的规模。从表面上看，医保药品目录每逢调整之时，都会遭遇多事之秋，反过来打乱调整的节奏和进度，调整的周期越拉越长。其实，背后的逻辑是利益越大，参与方越多，改革的阻力越大。

其次看我国医保事业的发展。从1999年开始建立城镇职工基本医保制度，2003年启动新农合制度，2007年中央又开始建立主要针对城镇非从业居民的居民医保。到现在，中国已经建立起全世界最大的全民基本医保系统，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳固在95%以上。国际社会保障协会授予中国政府全球社会保障贡献奖，是基于中国社会保障的剖面，特别是医疗保险，实行了95%以上的全民覆盖。

根据《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2015年城镇基本医疗保险基金总收入11193亿元，比上年增长15.5%，2015年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存8114亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1546亿元），个人账户积累4429亿元。

还有一个更新的数据，据人社部医疗保险司医改办处长王国栋透露，2010年到2015年，城镇职工医保、城镇居民医保，加上新农合，三项医保基金收入年均增长20.9%，支出增长21.1%。按照2015年数据，三项医保基金收入规模已经达到14480亿，三项医保基金支出达到12306个亿，这是一个非常大的数字，占全国卫生总费用40.29%，加上30%的政府补助，居民个人卫生支出占卫生总费用比重降至30%以下，为近20年来的最低水平。

目前医疗机构业务收入64%来自社保基金，其中社保基金在三级医院业务收入中占60.7%，在二级医院占67%，一级以下可以达到73%，可以说医保基金已经成为医院最重要的收入来源，也成为医务人员工资的最大来源。

医疗、医保、医药，三医格局发生重大变化，医保在其中的地位越来越重要，话语权越来越大。一方面医保支付对医院改革起着巨大的撬动作用，无论是宏观层面的总额控费，中观层面的看病费用支付方式改革，例如DRG、按床日付费等，微观层面具体的医保药品支付标准，都会对医生和患者的用药行为起着指挥棒的作用；另一方面医保目录对医药发展起着巨大的撬动作用，通过目录的调整支持新药创新，对普药、儿童药、特效药的生产起杠杠作用，通过和药品企业的谈判降低高价创新药品的价格。

尽管医保在三医格局中起到牵一发而动全身的作用，但从组织行为学的角度，医保基金管理方（涉及部门不仅仅是人社部，也包括财政部）却天然具有较大的惰性，把自己仅仅作为基金的被动管理者，首要考虑的是医保基金的安全性和可持续性发展问题，不能因为过高的待遇或者说医保福利让医保基金崩盘，总额控费成为最核心的目标。具体到医保药品目录制度上面，往往多一事不如少一事，对于医保目录调整没有药品企业、医院和患者那么迫切。

在医改的责任认同上，人社部也不像发改委和卫计委那样，成为舆论关注的焦点。人社部和卫计委等部门对医改的理解、立场和态度都是不一样的。

2006年6月，国务院成立以国家发改委、原卫生部牵头，财政部、人社部等14个部门（后增加至16部门）参加的深化医药卫生体制改革部级协调工作小组，研究提出深化医改的总体思路和政策措施，时任国家发改委主任马凯和卫生部部长高强出任“双组长”，医改的重任落在发改委和卫生部。

2010年7月，发改委官网透露，中央编办批复国务院医改办公室的机构设置，明确了编制，专职负责医改工作，国务院医改办设在发改委。

2013年6月，国务院公布卫计委“三定”方案，明确将原先由发改委承担的国务院医改办的职责，划入卫计委。同时，卫计委增设体制改革司承接国务院医改办具体工作。

2014年4月，财新网发表“国务院医改办已基本确定重返发改委”消息，称卫计委一位副司长认为：“卫计委级别比较低，不能统筹人社部和财政部等相关利益部门，而且卫计委是医改对象，自己革自己的命是不现实的。”近一年来，医改停滞不前，医改办重回发改委已无悬念。

但后来，医改办重返发改委并没有成为现实。北京大学政府管理学院教授顾昕表示，医改办不应放在利益相关部门，特别是卫计委、人社部和发改委。“卫计委负责公立医院，人社部负责医疗保险，发改委负责药品和医疗服务定价，这三个部门都应该是医改对象。”

无论争论结果如何，在医改聚光灯下，卫计委和发改委始终是关注的焦点，负责医保的人社部相对比较“低调”。

2015年4月29日，深化医药卫生体制改革工作电视电话会议在北京召开，总理作出重要批示，指出要坚持医保、医药、医疗“三医联动”，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐。

2016年11月，中办、国办转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障，其中“三医”联动工作机制的建立被摆在了首要位置。

今年，国务院将“三医联动”列为深化经济体制改革的重点工作之一，说明在新一轮医改中，人社部也要像卫计委、发改委一样承担重要责任，而不是被动的支付方。

在2017年版医保药品目录公布不到两个月，人社部又向最新的医保药品目录发动一场“自我革命”，要建立动态调整机制，这意味着医保药品目录八年不变将成为过去式。

4月18日，人社部官网发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，就医保药品目录6大问题向全社会公开征求意见，有关意见建议在今年5月30日前发送至dmimohrss@163.com。

医保药品目录动态调整机制改革，以及正在进行的医保支付改革，将成为“三医联动”的一个标志性事件，而人社部或许走上医改的前台，成为制定医改政策的关键性部门。

十三五医改规划表示，要以“以自我革命的精神推进改革”， 医保药品目录动态调整机制的建立或许会让2017年版医保药品目录成为史上最短命的目录，因为动态调整将取代现在的漫长调整机制，但也有可能让2017年版医保药品目录成为史上最长命的目录，因为2017年版医保药品目录可能会作为今后动态调整机制的一个基点，药品进进出出它都是一个参照物。

一、动态调整医保药品目录时如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力。

二、医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则。

三、医保药品目录动态调整中如何实现各方诉求充分表达，如何充分运用药物经济学等评价手段，怎样运用客观数据支持专家评审机制。

四、医保药品目录的谈判准入机制怎样建立，谈判结果的有效周期如何确定，如何与支付标准相衔接。

五、如何实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接。

六、如何建立医保药品目录内药品的退出机制。

来源：鼎臣咨询