十三五开局之前，医改推进的脚步骤然加快，几乎使得一度停滞的“医药分开”避免了在大城市搁浅的命运。
与医药分开密切相关的处方外流也有了大规模的进展，尽管处方外流的发展十分艰辛，但是，2016年的一些销售数据已经证明，很多药企在医院的销量由小幅下降，在零售终端的销售得以大幅提升。
这也说明，处方外流终于开始“小步快跑”地发展起来了。
在“以药养医”的中国，从未有政策要求医院处方不能外流，但是，处方外流政策却经历了极为曲折的过程才得以推行。
中国医院医师开具的处方，在中国，从理论上讲，患者可以持该处方到药店购买药品。
但是，一直以来，这一行为几乎只停留在理论上。
在改革开放之前，中国处于公费医疗时代，几乎没有社会药店，因此，处方不外流是理所应当的，所以，处方外流就无从谈起。
自从医药零售实现市场化之后，零售药店具备了销售处方药的资格。从某种意义上，如果患者使用医院处方到院外开药，是可以到药店买到处方药的。
而此时公立医院由于依赖“以药养医”的现象普遍，因此，医院希望尽可能把患者的购药行为留在院内，这也就有了上个世纪，曾经被人津津乐道的“医生书法”。
在上个世纪，在电子处方还未普及时，医生手写的处方看起来“龙飞凤舞”，非院内人士完全不可能看得懂。
从某种意义上，医院处方根本不可能外流。从长远上看，在法律上，处方“截流”是非常不合理的。
因此，进入新世纪，原卫生部立即开展了改革。2007年5月1日，原卫生部颁布的《处方管理办法》（以下简称《办法》）正式施行，《办法》规定医生开处方必须使用药品通用名；药品名称应当使用规范的中文名称书写（无中文名称的可以使用规范的英文名称书写）；医院不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得限制处方外流；采用电子处方时应同时提供纸质处方。
当时，原卫生部推出这一政策，几乎就是要求公立医院不能再采取任何“截流”处方的行为。用当时新闻发言人的说法来表达最为贴切：处方要看得懂、拿得走。患者持医院处方到零售药店买药，尽管医院收入可能会因此减少，但公众的用药选择权益得到了保障。
为鼓励处方外流，一个文件又一个文件
如果说2007年出台的《办法》终结了医院处方的“书法”，但是，医院由于“以药养医”的机制，从纸质处方走向电子处方之后，医院依然可以通过电子处方变相限制患者持处方到零售药店购买价格相对便宜的药品。
即不提供纸质处方，直接用电子化处方进行缴费取药，从而变向使得处方不能外流。面对这样的局面，使得患者获得处方的权益变成一纸空文。
处方外流再次得到重视，来自于2009年的新医改，2009年新医改把商务部列为药品流通行业的业务指导单位。
商务部对此十分重视，2010年1月15日，商务部在北京召开了全国药品流通行业管理工作会议。商务部相关领导，在会议上披露了医院阻碍处方外流、导致零售药店难以销售处方药的问题，提出要会同卫生管理部门妥善解决，保障患者购药选择权。
新医改带来的影响，使得处方外流的重要新日益凸显，尤其是，欧美国家，患者持处方到药店买药几乎是常态。这也使得我国在政策设计日益倾向于处方外流。
在《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》中，国务院医改办要求推进包括零售药店承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务等多种形式的改革。
但是，从2014年到2016年，处方外流实际上也依然没有全年铺开。直到2016年，国务院发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
此前，发改委下发的《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》重申医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权。
实施医药分开，处方外流条件成熟
从理论上，新医改下，医院的药品和耗材收入已经全部被切断，政策希望未来医院和医生不再依赖“以药养医”。
从经济利益上来看，医院已经没有动力再继续成为药品销售的渠道，尤其在门诊部门这一点尤为明显。同时，国务院和卫计委的多份文件一再强调要允许患者自主决定在医院药房还是到外面的零售药店去取药。
从目前来看，虽然持处方到药店购药在未来的3-5年无法成为患者的普遍行为，但小规模的探索和在部分地区的发展仍是值得关注的。因为一旦政策取得巨大的突破，市场可以从之前的发展雏形中找到部分可拓展的经验。
在全面实施医药分开的大背景下，全国各地已经全面实施处方外流的试点。2016年，8月1日起开始试行医院处方外流的广西柳州市为例，其在市属5家大医院开展试点，率先放开口服类处方药，通过该市分级诊疗平台，由患者选择在医院药房取药或在院外的社会药房取药。
业内普遍认为，尽管顶层政策推动处方外流很积极，但仍有不少难关需要突破，值得注意的是，如果想要零售市场有实际的表现，还需要更多时间的观察。
从现在处方外流的案例看，无论是浙江和上海的长处方政策，还是之前广州妇儿的在医院指定的零售药店取药，都是与指定的零售药店合作。
而发改委发布的《药品价格行为规则（试行）》征求意见稿就强调，“医疗卫生机构要求患者到指定零售药店购买药品”是违规。这样无法避免医院或者医生从合作的零售药店获得药品销售收益。
从长远来看，患者还不习惯去院外购药，大部分零售药店的药品配备并不齐全导致患者需要去多家药店问询，医生与药品利益捆绑较深阻碍患者去院外购药。
因此，政策制定者和医院之间的相互博弈将持续，例如北京景山区试点的社区药品供给改革则主要是与大的商业流通公司合作，通过直接仓储配送来提供药品。根据石景山区披露的规划，这一试点未来将推广到全区并最终推行社区卫生中心彻底取消药房，实现真正的处方外流。但仔细观察这一文件可以看到整个试点过程中仍然有药房托管的环节，最终这些大型商业公司是否会在其中与基层医疗机构达成特殊的利益交换目前还很难明确，因此，这一模式仍需进一步观察。
药企已经迫不及待，零售终端打破困局
按照行业对医药分开过程中能够流出到院外的处方量的预估，大致的判断是未来5年内处方流出量约占总体处方量的1/5左右，并呈现较快增长。结合整体药品零售市场的规模增长，预计到2018年，处方外流将为零售药店带来超过2500亿的增量；到2020年，处方院外购药将达到总体开方量的1/3。
根据QuintilesIMS的统计，在零售药店，大型跨国企业的处方药产品有强劲表现，处方药占44%，前11位的集团公司贡献了27%的销量，非常集中。在二线和三线城市，零售药店中处方药产品的销售比重同样较高。
由此可见，其实，在大城市医院严格控制“用药金额”和“药占比”，很多跨国药企纷纷组建针对零售药店的团队，从2016年的数据来看，处方药在零售终端的增长意味着处方外流将形成趋势，并且成为权重不弱于医院的销售渠道。
对于很多创新医药企业来说，缩短药品上市周期，快速推广至关重要，尤其针对肿瘤、免疫及血液的生物药品层出不穷，绝大部分价格高昂、运输条件苛刻。新药品要上市，需要各省市招标及医院事委员会的审核，至少需要2年，走院外的专业药房是非常不错的办法。目前，DTP药房已经成为处方外流发展中的亮点。
根据QuintilesIMS中国医院药品统计报告数据测算，在医院用药结构中，约59%为针剂、41%为口服制剂。由于针剂风险较大，在院外没有注射渠道，因此只能是口服制剂流向院外，在药品总量挤出1/4，且只能是占比不足医院用药一半的口服制剂被挤出，意味着1/2的口服制剂将被挤向零售终端。
有一个不能忽略的重要事实，药品管理法规和医药销售管理规范规定，所有药品销售尤其是处方药的销售必须经过执业药师，非处方药也需要在执业药师所构建的体系下进行销售。
处方外流面临的第一大挑战就是，中国执业药师数量严重不足，医药销售普遍出现挂证的情况。理论上，医药销售行为没有经过执业药师产生销售，就是违规现象。
从数字上看，我国注册的执业药师数量其实严重不足，截止2015年底，全国注册在零售药店的执业药师只有21.8万人，以商务部统计的44.7万家门店总数计算，平均每家药店0.52名执业药师。
尽管我国执业药师数量增加迅猛，但是该数字与国外相比仍然差距巨大。数据显示，欧美国家平均情况每800到1500人即拥有一名执业药师。而从国际经验看，强大的执业药师队伍是处方外流的重要保障。
转自：艾美仕
