郑医•技术 | 突破瓶颈，跨越腹腔镜手术的“禁区”

近年来，腹腔镜手术以其切口小、愈后好、恢复快等特点，越来越受到患者的青睐。但在腹腔镜技术发展过程中，有一块特殊的“禁区”，成为诸多外科医师关注、讨论的焦点。

这个焦点就是既往有腹部手术史的病人，是否可以进行腹腔镜手术。

曾经进行过腹部手术的病人往往存在腹腔粘连，加之早年术中防粘连观念尚未成形，防粘连技术尚不成熟，腹腔镜微创技术尚未广泛应用，故大多数腹部手术病患选择了传统开腹手术，关闭腹腔后，粘连较为严重。无形中增加了二次手术的风险和难度。

现在同样的问题摆在了普外三科张俊杰主任的面前，而且还是两个。

黄某，老年女性患者，因“胆管结石伴胆管炎”、“胆囊结石伴急性胆囊炎”入住普外三科，拟行手术治疗。18年前因“急性坏死性胰腺炎”、“胆囊结石伴急性胆囊炎”、“胆管结石伴胆管炎”，在当地医院行手术治疗。急性坏死性胰腺炎死亡率高达30%，腹腔感染严重，进行手术后，往往造成胆囊、胆管、胰腺解剖结构的破坏和改变，加之大网膜及部分肠管广泛粘连于腹膜，包裹胆囊及肝脏，直接影响手术视野，使得手术未知性增多。

▲患者前两次开放手术的切口

薛某，老年男性患者，因“胆囊结石伴急性胆囊炎”入住普外三科，具备手术指证，拟行手术治疗。曾于1996年与1998年分别因“胃穿孔”及“胃溃疡”在当地医院行“胃穿孔修补”及“胃大部切除术”。消化道溃疡及穿孔往往引起腹腔感染，从而诱发腹膜炎。且在短期内进行两次手术，腹腔内粘连十分紧密，手术间隙狭小，更容易增加副损伤，进而增加术后并发症可能。

普外三科每周二下午的科室业务会议讨论氛围依然浓烈。

张俊杰主任最后开始总结：具体问题还需具体分析，更要以审慎、科学的态度来考证。这两个病人看似相同，如果仔细分析可以发现，手术方式大为不同。

黄姓患者曾进行过一次腹腔手术，原手术切口位于右侧腹直肌，大约15cm，根据病史、临床体征及检查结果推断，粘连位置及面积可能覆盖了胆囊及胆管，整个手术区域都会受到波及。但脐部并未有手术瘢痕，粘连可能小，第一穿刺孔可以通过该位置进入，随后在镜下根据患者粘连位置决定其他戳孔位置。

薛姓患者曾进行过两次腹腔手术，且两次手术切口不在同一位置，手术区域增大，粘连面积也会相应扩大，但患者原手术区域多在上腹部，下腹部粘连可能性小，可自脐部进入后，自下而上分离粘连，从而暴露手术区域，进而达到切除病灶的目的。

和术前讨论预期的一样，两位患者均腹腔广泛粘连，但各有不同。

黄姓患者术中探查发现，腹腔广泛粘连，以右上腹为重，部分肠管及网膜广泛粘连于腹膜以上，进而覆盖了胆管及胆囊的手术区域，使得暴露手术区域成了难题。张俊杰主任和仝麟龙医师协同操作，自脐部进入，分离广泛粘连的网膜，松解粘连肠管，使解剖结构尽量复原，找到胆囊，确认胆管后，联合胆道镜，成功完成了微创胆囊切除及胆道取石术，并根据术中情况，选择了胆管一期缝合，既减少了患者的花费，也缩短了患者的住院时间。

▲患者此次腹腔镜手术切口

薛姓患者术中探查发现，腹腔粘连更为严重，整个上腹部完全被粘连的网膜及肠管覆盖，右侧肝叶被粘连带完全掀起，各解剖标记及参照均出现不同程度移位或改变，手术区域狭小，尽在右下腹有一区域粘连较轻。张俊杰主任随即更改手术方式，打破自脐部为镜孔的常规，自右下腹进入腹腔镜，以脐部作为肠粘连松解术的主操作孔，分离粘连，使各解剖结构回复原位，进而找到胆囊，完成手术。

术后以上两位患者均恢复良好，6小时后下床活动，第2日开始进食，第3日已完全恢复饮食。

随着腹腔镜微创技术越来越广泛的应用于临床，所面对的问题也会越来越多，越来越复杂。当年所谓的腹腔镜手术的“禁区”，也会随着技术的发展，认知的提升，成为腹腔镜手术开放的领域。但思想能否随着技术的进步一同飞跃，才是能否跨越禁区，突破瓶颈的保证。