替诺福韦具有强效、低耐药、妊娠B级的特点，已成为目前抗HIV、HBV治疗的一线药物。患者可能需要长期用药，加之有相关肾毒性的文献报道，TDF的安全性成为临床医生和患者共同关注的热点问题。
替诺福韦酯（TDF）为核苷酸类药物，在体内水解为替诺福韦，后者主要经肾小球过滤及肾小管分泌经肾脏排泄。TDF首例肾毒性报道于2002年1，主要表现为肾小球滤过率（eGFR）下降、磷酸盐水平降低。
TDF有关肾损伤的发生情况
在Benhamou等2人的研究中，报告了1例（N=54）肾小管功能障碍，在TDF停药数周内，肾脏疾病得到解决。Heathcote等人的研究，TDF对照ADV治疗至48周时，ADV组切换到TDF组，随访至96周，＜1%的患者血清肌酐（SCr）升高（基线以上>0.5mg/dl）和低磷血症（2级），然而没有明显证据表明这与TDF有关3。
多数文献报道替诺福韦相关肾毒性的发生率为4%～6%4,5；SCr升高的发生率为1%～4%,严重肾损害的发生率为0.5%,肾衰竭的发生率为0.3%4。
同时瑞士的研究者发现,对于没有肾病史的患者，单独使用替诺福韦引起明显肾小管功能损害罕见6。
替诺福韦在治疗慢性CHB患者中表现出的肾损害少见或罕见,而且大多表现为轻型可逆性过程。一旦发生肾损害,降低药物剂量或停药后肾功能和血磷均可恢复正常7。
危险因素
NAs抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物，对于已经存在肾脏疾患及其他高危因素的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。
发病机制
TDF引起肾毒性的机制尚不明确，目前主要有两种观点8。
一是药动学因素，TDF的肾毒性与血药浓度呈依耐性，当血药浓度＞160ng/mL时易出现肾损伤。而血药浓度与给药剂量、表观分布容积、肾脏排泄等因素有关。
二是线粒体毒性学说，替诺福韦抑制DNA聚合酶γ（polγ），使线粒体水平下降，导致线粒体毒性，但具体机制还待进一步阐明。
防治措施
①密切监测患者肾功，评估替诺福韦肾毒性与获益可能。在TDF治疗期间应每月检测1次血肌酐、血磷等指标，连续检测3次，之后每3个月检测一次。
②对有肾脏损伤基础的患者应增加检测次数，同时根据患者Ccr调整给药剂量（见表一）。若调整剂量后肾功能好转，可继续服用。
③注意联合用药，避免与有肾毒性的药物合用，如：非甾体类抗炎类、抗肿瘤化疗类、利尿剂类药物等。
表一：根据Ccr调整给药剂量
结 语
替诺福韦自2008年美国FDA批准用于HBV治疗以来，整体安全性良好。同时，在用药期间，应密切监测患者肾功能和血磷水平，只要服药剂量合理，加强监测，可有效减少TDF致肾损伤的发生。
参考文献
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[2]Benhamou Y, Fleury H,Trimoulet P, et al. Anti-hepatitisB
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[8]薛晓拉，陈媛媛，王延涛等，替诺福韦酯相关肾毒性研究进展，[J].Contemporary Medicine, 2017,23(13):179-181
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