70岁伴有心脏病的膀胱癌患者，手术如何麻醉？

膀胱肿瘤是临床上常见泌尿系统肿瘤, 多发病于膀胱三角区、侧壁与后壁。经尿道电切术已成为治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方法。若肿瘤位于膀胱侧壁及三角区周围，术中电刀切割时电流易透过膀胱壁而刺激闭孔神经，引起大腿内收肌群的收缩及骨盆移动，被称之为“闭孔神经反射”，出现闭孔神经反射后可导致膀胱穿孔、盆腔大血管损伤、肠道损伤等严重并发症，甚至危及生命。闭孔神经由第2 ～ 4 腰椎脊神经的前支纤维分支构成，在盆腔与膀胱外壁肌膜层相连，支配包括骨盆、膀胱、大腿内侧等区域的肌肉活动。椎管内麻醉不能阻滞这一反射。目前常用插管或喉罩全麻+肌松药阻滞闭孔神经反射。但全麻存在风险大、费用高、副作用多等弊端。

我院近期我院收治一位70岁的膀胱恶性肿瘤患者，同时合并有冠心病、老年性心脏瓣膜病、室间隔肥厚。入院心电图示房性早搏，陈旧性前间壁心梗待除外。下腹CT示膀胱左后侧壁占位病变。考虑患者年龄较高，并且合并有心脏疾病，此类手术时间较短，单纯椎管内麻醉不能阻滞闭孔神经，若用全麻需较大量肌松药抑制闭孔神经反射，风险较大。拟定麻醉方式选用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）联合患侧闭孔神经阻滞。患者入手术室后先行左侧闭孔神经阻滞，再行腰麻，手术过程中未发生闭孔神经反射，麻醉效果满意。