关于全面落实异地就医直接结算和医保协议（定点）医疗机构互认制度的通知

按照2016年、2017年《国务院政府工作报告》加快推进基本医保全国联网、异地就医结算相关工作要求和《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）、《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省促进社会办医加快发展工作方案的通知》（甘政办发〔2016〕174号）等文件规定，为全面落实省内异地就医直接结算和医保协议（定点）医疗机构互认制度，现就相关要求通知如下：

一、加强部门间协调配合力度。各级人社、卫生计生部门要畅通沟通渠道，加强协调配合，形成工作合力，确保符合异地就医条件和分级诊疗制度规定的城乡居民都能享受异地就医直接结算报销服务。在城乡居民基本医保整合过渡期间，尚未整合到位的市州可暂采取城镇居民与新农合两套系统、分别接入、双轨运行的办法，实施异地就医人员信息备案和直接结算，力争将所有符合条件的城乡居民全部纳入国家异地就医备案信息库管理。尽快研究制定方便快捷的备案工作流程，简化备案手续，优化异地就医直接结算工作流程。

二、实行协议（定点）医疗机构互认制度。一是医保报销互认。城乡居民医保参保患者在参保地以外协议（定点）医疗机构就医，只要就诊医疗机构为当地城乡居民医保协议（定点）医疗机构，且患者就医符合分级诊疗制度规定，无论医疗机构举办主体是公办、社会办，无论其经营性质是营利、非营利，各级城乡居民医保经办机构都要与本地区确定的协议（定点）医疗机构同等对待，不得以医疗机构性质为由，或以非本地区城乡居民医保协议（定点）医疗机构为由拒绝为患者办理报销手续。二是转诊互认。参保患者按照规定办理了转诊手续，即可自主选择相应级别的医疗机构就医，报销比例按照参保地相应级别医疗机构执行（未定级的社会办医疗机构根据其规模、服务能力等，参照公办医疗机构确定级别）。三是落实省内异地就医直接结算。各级城乡居民医保管理经办机构要按照省医改办、省卫生计生委、省人社厅、省财政厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）的通知》（甘医改办发〔2017〕6号）要求，认真落实住院费用总额预付制度，按时、定期将预付资金划拨到各协议（定点）医疗机构，并督促协议（定点）医疗机构完成医院信息系统与城乡居民医保经办信息系统联通，为参保患者提供省内异地就医直接结算、一站式结报服务。四是严格转诊制度。参保患者要按照分级诊疗制度规定办理转诊手续，否则不予报销。

三、加强协议（定点）医疗机构管理。各级城乡居民医保管理经办机构要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4 号）相关要求，加强协议（定点）医疗机构监管力度，定期组织开展日常监管、抽查和稽查等活动。要实行协议（定点）医疗机构动态管理，建立协议（定点）医疗机构退出机制，对发现严重违约行为的医疗机构除约谈医疗机构负责人、扣减城乡居民医保违约经费外，可采取暂停或取消城乡居民医保医疗机构定点协议等措施。

甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组办公室

甘肃省卫生和计划生育委员会

甘肃省人力资源和社会保障厅

2017年11月8日