红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法
文章来源：红河州政府法制办公室
发布日期：2017/12/01 09:06
登记编号：红府登19号
红政规公〔2017〕07号
《红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法》2017年8月24日州人力资源和社会保障局局长孔令清审签报州政府法制办登记审查，2017年8月29日经州政府法制办审查准予登记(红府规登准〔2017〕05号)，州人力资源和社会保障局于2017年8月24日发布，2017年8月28日州政府领导签署公告，现予公布。本办法有效期5年，即自2017年10月1日起至2022年9月30日止。
红河哈尼族彝族自治州人民政府
2017年8月28日
红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强城乡居民基本医疗保险就医结算管理，规范医疗服务行为，提高就医服务管理水平，方便参保居民就医，根据《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生计生委关于统一城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（云人社发〔2016〕308 号）、《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生计生委关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310 号）和《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（红政发〔2017〕37号）等有关规定，结合我州实际，制定《红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法》以下简称《办法》。
第二条 本《办法》适用于城乡居民基本医疗保险普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊、基本医疗、大病医疗、生育医疗、22种重大疾病、意外伤害等就医结算和监督管理。全州范围内统一就医管理制度、统一待遇支付和审核标准、统一结算和经办流程。
第三条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行属地管理，执行统一的定点服务协议，每个结算年度初，县市医保经办机构与纳入协议管理的定点医疗机构签订年度《医疗保险服务协议》，明确双方责任、权利和义务。
第四条 协议定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时，必须严格执行云南省城乡居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医用耗材支付范围和医疗服务设施支付标准；严格执行首诊负责制和各项政策规定，遵循因病施治，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”原则，保证医疗服务质量，确保参保居民基本医疗待遇。
第二章 门诊就医管理
第五条 城乡参保居民持本人社会保障卡或新农合证在参保地县市级及以下使用基药并开展零差率销售的协议定点医疗机构看病就医所发生的门诊医药费用，医保基金按以下比例支付。在村卫生室、社区卫生服务站就医的普通门诊费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医的普通门诊费由医保基金支付55%；在开展零差率销售县市级协议定点医疗机构就医的普通门诊费由医保基金支付20%。在县市中医院、乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中草药的医保基金支付再分别提高5%。犬伤人员接种狂犬病疫苗纳入普通门诊按规定支付比例结算，计入年度累计支付限额，不纳入门诊处方值考核。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金最高限额为600元。
第六条 普通门诊在县级中医门诊单次处方值≤90元，中医康复理疗单次处方值≤100元（不超过5个服务项目），每月平均处方值≤75元；县级医院西医单次处方值≤80元，每月平均处方值≤60元；乡镇卫生院中医康复理疗单次处方值≤70元（不超过5个服务项目），月平均处方值≤60元，乡镇卫生院西医单次处方值≤60元，月平均处方值≤45元；村级卫生室单次处方值≤35元，每月平均处方值≤30元。县级门诊处方输液率≤60%、乡级门诊处方输液率≤50%，村级门诊处方输液率≤40%。门诊抗生素使用率控制在20%以内，激素使用率控制在3%以内。
第三章 住院就医管理
第七条 城乡参保居民因病情需要住院治疗，应选择县域内具有住院资格的协议定点医疗机构看病就医。须持本人社会保障卡或新农合证、身份证办理入院手续，协议定点医疗机构在收治参保居民时，必须做到人、卡、证一致；协议定点医疗机构应按规定及时上传住院费用明细，患者出院办理费用结算后，按月报送相关资料进行费用审核拨付。
第八条 协议定点医疗机构应规范医疗文书，按规定将参保居民住院期间的各项医疗费用明细实时录入医保计算机信息系统，每日向参保居民提供住院费用明细日清单，交患者或家属签字认可，出院时住院医疗费用明细汇总清单须经参保居民或家属签字确认，否则其医疗费用医保基金不予报销，由协议定点医疗机构承担。
第九条 长期居住在州外、外出务工、就读学生等参保居民，应办理异地安置备案登记手续，填写《红河州城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医备案登记表》，报参保地医保经办机构备案，可选择1-3家当地政府举办的公立医院作为异地就医安置医院，其政策范围内医疗费用按照统筹区内同级别协议定点医疗机构相关待遇政策规定标准报销。参保居民未办理异地安置备案登记手续，在省内其他州市定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用按州内三级医疗机构的规定标准执行，在省级（昆明市区）和省外定点医疗机构就医发生的政策范围内医疗费用按省级定点医疗机构规定标准执行。
第十条 参保居民因公外出、探亲、出差、开会、学习、旅游等在统筹区外地期间突发疾病，确需住院治疗的，应选择当地协议定点医疗机构就医，入院后3个工作日内向参保地医保经办机构备案（电话报备），方可按规定享受相关医疗待遇。
第十一条 按就近就医原则，经县市医保经办机构许可，参保居民居住地与其他相邻州（市）、县（市、区）、乡（镇）接壤的，可选择就近的县市级（含县（市、区）、乡（镇）及以下协议定点医疗机构住院治疗，住院发生的医疗费用由参保居民先行垫付，持相关病历资料（住院收据、出院证、清单原件等）及证明材料到参保地医保经办机构审核报销，其政策范围内医疗费用按照统筹区内同级别协议定点医疗机构同等待遇政策规定执行。
第十二条 门诊急、危、重症抢救费用，72小时内就医的医疗费用到参保地医保经办机构按一次住院进行报销，费用未达起付标准的统筹基金不予支付。报销时须提供发票、急诊抢救病历或记录、用药治疗明细、检查报告单。超过72小时还需继续治疗的须转到协议定点医疗机构办理住院，医保基金方可支付。
第四章 转诊转院
第十三条 参保居民确因病情需要或因当地协议定点医疗机构诊疗水平限制无法治疗的疑难病症和特殊病例，必须转诊转院治疗的，应遵循“基层首诊、逐级转诊、先统筹区内后统筹区外、双向转诊”的原则。
第十四条 参保居民在本县市辖区内二级及以下定点医疗机构间转诊转院，经转出定点医疗机构开据转院证明，由转入的定点医疗机构按转诊转院办理入院登记。确需转诊转院到二级以上定点医疗机构就医的，应由转出定点医疗机构出具转诊转院证明，经主治医师填写科主任签署意见，医院医保办签批后，参保居民在出院时及时将《城乡居民医疗保险转诊转院审批表》向当地医保经办机构申请转诊转院备案登记手续。以出院日期开始计算5天内，为有效转院登记时限，起付费补差；间隔超过5天后再次入院，起付费重新计算。
第十五条 参保居民病情诊断明确，需直接到州内三级定点医疗机构或州外定点医疗机构就医的，须到参保地医保经办机构申请住院，进行备案登记后方可进入系统结算。危、急、重患者可事先电话报参保地医保经办机构备案，未事先电话报备的，病情治愈出院后不再予以补办备案登记手续。
第五章 费用结算
第十六 条参保居民在本县市区域内协议定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，个人自付部分，由参保人与协议定点医疗机构即时结算，属于统筹基金支付部分的，由协议定点医疗机构与所属医保经办机构按规定结算。
第十七条 参保居民出院结算后15日内因同一疾病在同一医院再次入院的（涉及单病种除外），其本次入院发生的医疗费用全部由定点医疗机构承担。如遇特殊情况，需由定点医疗机构系统内申报，经参保地医保经办机构审批后，方可结算。
第十八条 参保居民住院医疗费用结算
（一）参保居民在乡级或一级和不上等级定点医疗机构住院起付费100元，支付比例90%；县级或二级定点医疗机构住院起付费400元，支付比例80%；县市中医定点医疗机构住院的支付比例再提高5%；三级或州外及省内定点医疗机构住院起付费800元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%。
（二）参保居民在省级和省外定点医疗机构的住院起付费1200元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。
（三）建档立卡贫困人员在乡级定点医疗机构住院就医的不设起付费，符合分级诊疗、按照规定办理转诊转院就医发生的基本医疗保险费，在现有基金支付比例的基础上提高5%支付结算。
（四）一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险住院医疗费用最高支付限额为15万元，大病医疗保险最高支付限额为20万元，建档立卡贫困人员大病医疗保险最高支付限额为30万元。门诊特殊病医疗费和住院医疗费合并累计计算。一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准计算，不累计计算。
（五）住院医疗待遇与分级诊疗挂钩，下级医院转上级医院的住院起付费补差，上级医院转下级医院的不再收取住院起付费。
第十九条 生育分娩医疗待遇结算。参保居民在县级（二级）、乡级（一级和不上等级）协议定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干支付结算：侧切、顺产费用由医保基金包干支付1500元；在县级（二级）剖宫产费用由医保基金包干支付2400元、乡级（一级和不上等级）包干支付1800元。在州级（三级）以上协议定点医疗机构由医保基金定额支付结算：侧切、顺产支付2000元、剖宫产支付3000元。
第二十条 参保居民住院普通床位费支付结算标准：三级定点医疗机构每人每日20元；二级定点医疗机构每人每日15元；一级定点医疗机构每人每日10元。ICU床位费支付结算标准每人每日50元。参保居民住院实际床位费低于支付结算标准的，以实际床位费支付结算，超过支付结算标准的部分，由个人自负。
第二十一条 协议定点医疗机构要严格按照规定的医疗诊治标准规范诊治，不得随意放宽入院标准；参保居民因病情需要使用进口耗材（200元以上）、血液制品、自费药品及自费诊疗项目，须经患者本人或委托代理人签字同意，否则，发生的医药费用由协议定点医疗机构承担。
第二十二条 参保居民发生意外伤害，无第三方赔付责任的住院医疗费用，协议定点医疗机构应做好首诊病程记录，本人应提供外伤事实承诺书，属于交通事故的须提供交通事故责任认定书等相关资料，经参保地医保经办机构审核同意后，在定点医疗机构即时结算。未能在定点医疗机构即时结算的，应提供医院首诊病程记录、外伤事实承诺书，住院发票、出院证、费用明细清单，属于交通事故的须提供交通事故责任认定书等相关资料，到参保地医保经办机构审核结算。
第二十三条 大病保险医疗费用结算。一个自然年度内参保居民因病就医发生的医疗费用基本医疗保险报销后，个人累计自付合规医疗费用（含基本医保政策范围内自负医疗费用、起付费）超过8000元至2万元（含2万元），其中建档立卡贫困人员个人累计自付合规医疗费用超过5000元至2万元（含2万元）支付60%；2万元至3万元（含3万元）支付70%；3万元以上支付80%。
第二十四条 协议定点医疗机构的医疗费用实行按月结算，定点医疗机构应在每月5日前（节假日顺延）向所属医保经办机构报送上月出院患者的住院费用结算有关材料，经所属医保经办机构审核支付结算。
第二十五条 城乡居民医保信息系统整合后，参保居民因病情需要到本县市区域外定点医疗机构住院就医，应经参保地医保经办机构同意，由参保地医保经办机构在城乡居民医保系统中开通异地就医结算功能，方可到县市外纳入联网结算的协议定点医疗机构就医，其发生的医疗费用由就医地医保经办机构与协议定点医疗机构结算，州医保经办机构负责清算。
第二十六条 参保居民经参保地医保经办机构同意，转诊转院到州内三级医疗机构以及州二院、四院、五院、州妇幼保健院就医发生的医疗费用由州医保经办机构与各协议定点医疗机构结算。在其他纳入州内异地就医联网的协议定点医疗机构发生的异地就医医疗费用，由就医地医保经办机构负责结算，州医保经办机构负责清算。
第二十七条 经县市医保经办机构核准同意，参保居民在未纳入联网结算的定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件到参保地医保经办机构报销，费用报销受理截止时间为次年12月20日，逾期不申报结算的基金不予支付。
第二十八条 参保居民未经参保地医保经办机构同意，自行选择定点以外医疗机构住院就医治疗的，其发生的医疗费用基金不予支付（急诊、抢救除外）。参保居民临床治愈拒不出院或点名开药、点名检查及特需医疗服务等所产生的医疗费用基金不予支付。
第二十九条 下列就医情形发生的医疗费用不属于城乡居民保险基金支付结算范围：
（一）应当由工伤保险基金支付的医疗费用。
（二）应当由第三人负担的医疗费用。
（三）应当由公共卫生负担的医疗费用。
（四）在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用。
（五）使用超出云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的药品、耗材和诊疗费用。
（六）打架斗殴、自杀、自残、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用（因精神疾病导致的自杀、自伤除外）。
（七）参保居民违反交通法规所致交通事故或应由相关责任人承担的交通事故（交警部门责任认定书认定），医疗责任事故（医疗鉴定责任书认定）。
（八）各种整容、整形、镶牙、安装假肢、配眼镜、购买避孕药具、性具模型等所产生的费用。
（九）就医车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用。
（十）住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用。
（十一）乡村卫生人员预防、体检、保健工作直接产生的费用。
（十二）挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用。
（十三）法医鉴定费、劳动伤残鉴定费以及戒毒、戒酒、生理性缺陷检查治疗产生的费用。
（十四）不孕不育、计划生育手术（放环、取环、结扎及复通）、引产（病理性除外）、人流（病理性除外）、违反计划生育政策产生的费用。
（十五）违反有关政策或按有关规定不该补助的其他医疗费用。
第六章 附 则
第三十条 县市医保经办机构对辖区内协议定点医疗机构医疗费用支付结算，以全年基金总额预算为基础，实行“总额控制，定额指标管理，按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，按病种付费，按床日付费”等复合型的结算支付方式。州、县市医保经办机构应根据年度基金支出预算，结合定点医疗机构以前年度产生的有效服务量，合理安排定点医疗机构医疗费用年度支付结算控制指标，并制定具体的按月支付结算和年终清算支付办法。
第三十一条 本《办法》由红河州人力资源和社会保障局负责解释。
第三十二条 本《办法》有效期5年，自2017年10月1日至2022年9月30日止。与本《办法》相冲突的，按本《办法》规定执行。各县市应结合本地实际，制定就医管理细则。
