文 | 药师论坛
分享这些案例，只为警示医务人员，注意落实药物管理制度，加强给药时的核对制度，避免以后类似事件发生，给病人带来伤害，从而保证医疗护理安全！
1、阿糖胞苷和阿糖腺苷
一患者因“口面部病毒性疱疹，口腔粘膜溃疡出血”入住五官科病区，皮肤科医生会诊后建议给予0.9%NS100+阿糖腺苷100mg静脉用药，但没有填写书面会诊记录单，后在专科医生电脑上录入时，错录为阿糖胞苷100mg应用。药物应用三天后，化验结果报告显示，患者白细胞及血小板严重下降，出现免疫功能抑制，后经过积极治疗好转。
阿糖胞苷：适用于急性白血病的诱导缓解期及维持巩固期。对急性非淋巴细胞性白血病效果较好，对慢性粒细胞白血病的急变期，恶性淋巴瘤也有效。
阿糖腺苷：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。
两种药物一字之差，但作用却千差万别，一旦医生电脑录入错误，作为临床使用此药甚少的护士也很难发现。
一患者因胃肠炎，低钾血症来院救治，但补钾效果不理想，请其他医生会诊后，提示需要补点镁，因为镁缺失，肾小管上皮细胞钠钾泵失活，钾的重吸收出现障碍，就会导致钾丢失过多。医生开出0.9%NS 500ml + 10%KCl 15ml + 50%MgSO4 10毫升静脉应用，药房审核处方时发现50%硫酸镁为外用溶液非注射液，不能静脉应用。要求医生改处方为25%硫酸镁注射液静脉滴注，避免了一场差错的发生。
25%硫酸镁注射液：可作为抗惊厥药。常用于妊娠高血压。降低血压，治疗先兆子痫和子痫，也用于治疗早产。
50%硫酸镁溶液：
导泻作用：内服由于不被吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保有大量水分，刺激肠道蠕动而排便。
利胆作用：口服高浓度（33%）硫酸镁溶液，或用导管直接灌入十二指肠，可刺激十二指肠粘膜，反射性地引起总胆管括约肌松驰、胆囊收缩，促进胆囊排空，产生利胆作用。
消炎去肿：本品50%溶液外用热敷患处，有消炎去肿的功效。
两种药物药名一样，但浓度不一、剂型不一，作用却大相径庭，如果使用错误，此病人生命休矣！
3、氯化钾注射液和氯化钙注射液
医嘱开出0.9%NS 10ml + 20%CaCl2 10ml iv，护士拿药时错拿了10%氯化钾，双人核对时发现，急忙弃去打开的10%氯化钾，重新抽取10%氯化钙应用。
两种药物均为高危药物，只有半字之差，但氯化钾忌直接静脉滴注与推注，而氯化钙可以稀释后缓慢静脉注射。
1、动脉鞘管内应用错用在外周静脉通路内
一患者行“右下肢动脉球囊扩张术+溶栓导管置入术”，术后需要右股动脉溶栓导管内给予抗凝药物尿激酶应用。而医嘱注射卡上经标明微量泵注射应用，护士就给予微量泵静脉注射药物，后被手术医生发现，及时纠正没有给病人带来伤害。
2、中心静脉导管应用错用在外周静脉通路内
护士未将2%氯化钾液从中心静脉导管内微量泵注射，而从下肢外周静脉注射，导致下肢出现沿静脉走向条索状皮肤发红，及时处理后三天好转。使用注意事项：当氯化钾注射液滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛，发生静脉炎。
3、外用药片错被口服
病人未听清护士叮嘱，拿着200mg高锰酸钾外用片就往嘴巴内放，吓得护士赶紧制止，否则就会引起病人胃粘膜灼伤。
高锰酸钾外用片主要用于急性皮炎或急性湿疹的湿敷，清洗溃疡或脓疮，以及痔疮坐浴。临用前需配制成1：5000（取0.1克加水500毫升或0.2克加水1000毫升）用于湿敷、清洗或坐浴。临床上应严格按用法与用量使用，如浓度过高可损伤皮肤和黏膜。
个个案例都能给病人带来伤害，个个案例都能给医务人员带来心惊肉跳。给药差错不容忽视，一定记得警钟长鸣！
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