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晋中市城乡居民医保门诊统筹基金管理使用暂行办法
第一章 总则
第一条 为了完善城乡居民医保制度，充分发挥城乡居民医保门诊统筹基金的使用效益，扩大城乡居民受益面，提高城乡参保居民健康水平。根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险政策的通知》（晋政发【2017】36号）、《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（晋人社厅发【2017】3号）、《关于印发推行家庭医生签约服务包指导意见》（试行）的通知（晋卫发【2017】19号）和《晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法》（市政办发【2017】80号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本原则：（一）普惠为主，保障适度。通过开展门诊统筹，对城乡居民患病就诊的门诊费用实现按比例补偿，引导城乡居民患病后及时就医，扩大受益面。普通门诊的补偿水平应当与年度安排的普通门诊基金总额相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理。门诊统筹实行总额预算付费制度，普通门诊基金由市级统筹管理，按县（区、市）划分控制指标，由各县（区、市）按乡镇和社区分解指标，控制基金风险。
（三）合理定点，方便群众。市、县医保经办机构应该按照合理布局的要求确定普通门诊统筹就诊医疗机构，方便城乡居民就医。
（四）程序简便，监管有效。普通门诊补偿实行即时结报，补偿程序力求方便快捷，给城乡居民门诊就诊报销提供最大便利。
第二章 用途及范围
第三条 门诊统筹基金主要用于支付城乡参保居民本人在基层医疗机构发生的家庭医生签约服务费、医事服务费、医药费和参保患者门诊大额疾病等医药费用的报销。
第四条 从城乡居民门诊统筹基金预算总额中对参保的签约居民按照每人每年不低于20元的标准支付家庭医生签约服务费、医事服务费，不再向签约居民收取一般诊疗费。具体执行按照省卫计委、发改委、财政厅、人社厅《关于印发推行家庭医生签约服务包指导意见》（试行）的通知（晋卫发【2017】19号）及我市相关配套政策执行。
第五条 门诊统筹基金补偿范围
（一）注射、灌肠、换药、清创缝合、针灸、推拿、拔火罐、普通门诊手术等治疗费。
（二）B超、心电图、X线、化验等常规检查费。
（三）《山西省医疗保险药品目录》中规定使用的药品费用。
第六条 下列门诊情况，城乡居民医保门诊统筹基金不予补偿：
（一）与疾病无关的治疗费、检查费、药品费；
（二）经审查属舞弊行为的医疗费；
（三）医保目录外诊疗项目和药品费用；
（四）因急诊抢救留观转住院和急诊死亡的门诊医疗费用；
（五）其他违反规定的行为。
第七条 城乡居民医疗保险整合前，原城镇居民医保和新农合门诊统筹基金结余部分，全部纳入城乡居民基本医疗基金管理。原参加城镇居民基本医疗保险的门诊统筹累计额度，由个人自付支出消化；原新型农村合作医疗家庭账户余额结转统筹基金。
第三章 就医管理
第八条 门诊统筹实行定点就医管理，将符合条件的乡镇卫生院（政府举办社区卫生服务中心）、村卫生室（政府举办社区卫生服务站）确定为城乡居民普通门诊定点医疗机构，经市级经办机构批准后可扩大到县级医疗机构。
第九条 在校学生由经办机构和所在学校按照就近的原则选择一家定点医疗机构作为门诊定点医疗机构作为门诊定点医疗机构，有条件的学校可将本校的医务室（所）定位学生门诊定点医疗机构。
第十条 各县（区、市）统一同选定的定点医疗机构签订门诊统筹服务协议，并且及时将定点医疗机构名单向社会公布。
第四章 补偿标准
第十一条 城乡参保居民普通门诊就诊凭社保卡（暂未领取社保卡的需持合作医疗证、城镇居民医疗证）在城乡居民门诊定点医疗机构就医买药。
第十二条 一般门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为60%，封顶线为200元。
第十三条 门诊大额疾病包括重症慢性病和其他费用较大的慢性疾病，多为重症疾病或顽固性、反复发作需长期门诊治疗和药物支持，并有利于防止严重并发症发生的病种中。门诊大额疾病补偿不设起付线，补偿比例为60%，根据不同病种分类设不同的封顶线（门诊大额疾病病种鉴定标准等规定由省人社厅另文下发）。
第五章 补偿结算和医疗服务管理
第十四条 城乡参保居民在定点医疗机构门诊就诊，其一般门诊费用由定点医疗机构按补偿标准即时垫付补偿。定点医疗机构应安排专人承担本单位门诊费用的结报服务工作，在为患者结算补偿时，必须坚持“先验证、后补偿”的原则，做到门诊统筹补偿登记、复式处方、社保卡（医疗证）费用记录、网上记录“四统一”，确保门诊补偿准确真实。
第十五条 基层定点医疗机构在结算参保患者门诊垫付费用时，其经办人员应填写《门诊统筹补偿登记表》（项目填写必须完整）和在合作医疗证、城镇居民医疗证上记录补偿信息，并及时、准确录入计算机信息系统。
第十六条 定点医疗机构必须严格执行城乡居民医保有关管理规定，积极开展政策宣传。做到合理用药、合理检查、因病施治，严禁开大处方、做“套餐式”检查。
第十七条 基层定点医疗机构结算当月垫付参保居民的门诊补偿费用，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）初审，汇总后报县级医保经办机构复审后结算，结算时须提供《门诊统筹补偿登记表》以及其他申请拨付凭证。
第十八条 定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将城乡居民门诊补偿情况按月定期公示。
第六章 费用控制和监督管理
第十九条 门诊统筹实行总额预算付费制度，总额预算付费是指以年为单位，按照一定标准对医疗机构提供的门诊服务预算付费总额，并按照考核付费的一种支付方式。
县级经办机构根据上年年均门诊人次数、次均门诊费用水平和实际补偿比，结合参保人数和预算年度门诊基金分别测算确定各定点医疗机构门诊补偿基金总额（控制指标），以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为单位将预算指标分解到乡村两级定点医疗机构，包干使用、分月下达，超支部分由定点医疗机构承担。
第二十条 各级医疗经办机构应定期和不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，并设立举报和投诉电话，接受城乡参保居民和社会各界的监督。对在门诊统筹补偿工作中有弄虚作假、拆分处方、大处方、串换药品、药品倒卖、虚报冒领、年底突击买药等违规违纪行为的，一经发现，将视情节轻重给予处罚。属于参保对象行为的，除追回基金损失外，按规定给予处罚。属于医疗机构行为的，视情节扣除违规费用并依法处罚，情节严重，取消其定点资格；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。
第七章 附则
第二十一条 本办法由晋中市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十二条 本办法自2017年7月1日起施行，有效期至2019年6月30日。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关门诊统筹规定同时废止，省里如有新的政策调整，同步执行新政策。
