医疗、医保、医药联动改革要高效联合、紧密互动
华中科技大学健康政策与管理研究院 方鹏骞 李璐
2018年03月14日15:58 来源：人民网-人民健康网
习近平总书记在党的十九大报告中提出实施健康中国战略。为人民群众提供全方位全周期健康服务是推动新时代健康中国战略的出发点和落脚点。我国的医药卫生体制改革由点到面、逐步推进，取得了巨大成效，更需要坚持医疗、医保、医药联动改革。三医联动改革是满足人民健康需求的必然要求，是推进健康中国战略的重大举措。只有真正实现高效联合、紧密互动，才能提升医改的整体性、系统性和协调性。
一、建立平等的多元协商谈判和责任风险共担机制
医疗、医保、医药高效联合、紧密互动，离不开强有力的领导和完备的顶层设计。落实政府的领导、组织、协调、监管等责任。探索推进政府部门之间职能有机统一的体制机制改革，调动相关各方参与协商谈判的积极性。树立大局观念，抓住各自领域的关键问题。用法治的思维和办法保证三医联动的贯彻实施，各项举措于法有据、依法实施，使三医联动在法治的轨道上前行。
二、建立医疗服务价格谈判机制
一是明确机构的角色和职责。医保机构是购买者，承担着价格支付和质量监管的职责，要积极参与医疗服务价格的制定。医疗机构是医疗质量和费用控制的主体，要建设现代医院管理制度，建立法人治理结构，成为真正独立、自主的医疗服务市场主体。引导公立医疗机构积极参与医疗服务价格谈判。
二是建立多方参与的谈判平台。建立医保、医疗机构、发改委、物价部门、医药企业等多方参与的医保谈判平台，均衡参保人、医保、医疗和医药各方利益，从谈判主体、内容、依据、流程、协议等方面建立谈判框架体系。引入由医保行政主管部门、医院管理协会及相关专业部门等组成第三方协调机构，加强对谈判的指导和监督，促进谈判的合理性。
三是提高信息化水平和精细化管理能力。建立和完善医疗服务价格谈判的网络系统和信息库。形成合理的医疗服务项目定价引导机制，突出医疗技术服务的价值，实现价格调整与医保报销衔接。综合考虑医院成本变化、收入结构、医保基金承受能力等情况，建立价格动态调整评估机制。
三、建立完善医院内部治理的医保支付机制
一是实行复合式、精细化的支付方式。在坚持总额预付的基础上，全面开展复合付费方式。依照医疗机构级别实施差异化的支付方式，引导医疗资源配置，助推形成“基层首诊，双向转诊”的就医格局。进一步将支付方式精细化分为对医疗机构的费用支付、对门诊医生费用支付和对药品的支付，引导医院内部精细化管理。落实支付标准动态调整机制，健全基金预拨付机制。
二是构建分担式的激励约束机制。在科学测算的基础上，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。医联体内，医保实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，超支由牵头医院承担，结余由医联体内医疗机构按比例分配，发挥医保对分级诊疗的引导和规范作用，引导常见病、多发病在基层诊治，促进医联体内分级诊疗的实现。
三是持续改进医保绩效支付体系。积极探索建立疾病诊断相关分组（DRGs）综合评价指标体系，健全公立医院的绩效考评制度，完善并推广DRGs在医院绩效考核中的应用，将医院的收入与所提供医疗服务的“质”和“量”紧密联系，激发医院和医生使用DRGs的积极性。
四是完善药品费用控制和监管。以医保支付结算价为基础，医保对医疗机构药品耗材采用差别式报销政策。实际采购价格或使用费用低于医保支付标准的差额部分，允许医疗机构统筹安排，用于调整医疗服务价格，有条件的地区推行药事收费并纳入医保报销，调动其协商谈判、规范控费的积极性。
五是加强技术支撑和风险防控。加强医疗与医保信息对接，加强医疗机构临床路径管理，建立信息共享机制，统一医疗机构和医保机构之间的疾病编码、手术编码。利用大数据和智能审核系统规范监管医疗机构、医务人员的行为，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。
四、建立医疗机构招标、医保付费、招标平台提供信息服务和规则监管的药品采购机制
一是建立药品谈判机制。取消药品的行政定价，形成市场主导的药品价格机制。由医保部门或来自于医疗机构、科研院所和医保等各方专家组建的谈判团队与医药供应方进行谈判，确定药品支付标准和支付价格，以及创新药、高价药、仿制药是否医保报销、医疗救助报销等问题。医药企业提供药品定价的依据和成本核算清单，改善医保在交易中的信息劣势地位，综合评估中标医药企业的规模实力、技术水平等，并据此建立通过医保支付标准引导药品价格合理形成的机制。
二是明确采购主体资格。允许医疗机构按照法律法规进行联合招标、集中采购，允许医疗机构以医联体、医院协会等采购联合体形式对议价品种进行采购，集中配送。允许医疗机构联合医保经办机构作为采购主体，发挥医保协调双方的作用。
三是落实“两票制”。在医疗机构药品采购中实行“两票制”，大力整顿流通秩序，压缩流通环节，降低虚高药价。采取药品企业提供药品、医院签收确认、医保机构支付费用的回款机制，由医保部门根据药品销售进度直接将药品货款付给医药供应方。
作者简介：
方鹏骞，长江学者特聘教授，华中科技大学同济医学院教授、博士生导师，华中科技大学健康政策与管理研究院院长，中华预防医学会卫生保健分会侯任主任委员，中国卫生政策与管理教学研究会副会长，中国系统工程学会医药系统工程分会常务理事。
