关于做好“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报及控制医疗费用不合理增长的通知

“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报是国务院扶贫办考核我省扶贫开发工作时指出的健康扶贫领域存在的突出问题。为切实抓好整改工作，现就做好“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报及控制医疗费用不合理增长工作通知如下： 

一、高度重视，集中梳理存在的问题

对建档立卡贫困患者实行“先诊疗后付费”，入院时不收取押金，出院时实行“一站式”结报；控制医疗费用不合理增长，规范医疗行为，合理诊疗、合理用药，切实减轻群众看病就医负担、保障贫困人口“看得起病”的重要举措和重要工作抓手。各地、各医疗机构要围绕“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报及控制医疗费用不合理增长工作中存在的系统不对接、入院收取押金、结报不及时、诊疗不规范、流程不便捷等问题，自发文之日起至5月31日，集中开展全面排查工作，梳理存在的问题，针对问题制定整改计划并责任到人，明确整改时限，层层压实责任。坚持问题导向，通过深入查找工作中的薄弱环节和存在的问题，追根溯源，分析原因，举一反三，集中力量，全力整改。此次国务院扶贫考核抽查的地区，要对指出的问题有针对性地开展重点检查，对典型问题解剖麻雀，深挖细究，分析原因，根治顽疾。对需要部门间相互配合完成的任务，要采取召开沟通协调会、致函等方式，建立部门间沟通协调机制，共同完成问题整改。

二、细化工作任务，抓好整改落实。

（一）进一步做好“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报。各地、各医疗机构要按照《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕第 73号）要求，督促定点医疗机构配合相关部门集中设置基本医保、大病保险、医疗救助结算窗口，做好系统联网对接，切实落实“先看病后付费”和“一站式”即时结报工作。各定点医疗机构要严格按照“先看病后付费”和“一站式”即时结报覆盖人群和时间节点抓紧落实整改；要利用张贴宣传画、设立咨询台、发放宣传单等多种形式宣传医保相关政策，使群众知晓“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报惠民政策；要加强医务人员政策培训，提高医务人员医保政策知晓率，熟悉掌握医保用药范围和诊疗项目,自觉规范医疗服务行为。

（二）严格控制医疗费用不合理增长。各地要严格落实公立医院控费目标，加强辖区内各级定点医疗机构的费用总控，采取有效措施，加强医院管理，努力完成各项控费指标;也可探索医联体内的费用总控，实现区域内控费目标总体达标。各地要切实加强分级诊疗工作监督考核,大力开展对违规转诊、大剂量违规使用医保药品目录外药物等行为的监督检查,减少不合规诊疗行为的发生，要加强“医疗机构千分制”考核，加强考核结果运用，逐步降低医疗费用中个人支出占比，使参保患者看病就医负担进一步减轻。各定点医疗机构要加强处方、医嘱点评，严格落实辅助性、营养性等重点药品监控和重点耗材管理制度，坚决杜绝大处方、大检查和过度医疗，切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理使用医用材料。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构均不得发生不合规医疗费用,否则，由该医疗机构全部承担。定点医疗机构要设立健康扶贫专项基金，对建档立卡贫困人口住院治疗中，确需使用的目录外药品与诊疗项目经医疗机构医务部门审核同意后，可由专项基金予以解决。

三、确保整改成效，强化责任追究

各地要动态掌握定点医疗机构总额预付、“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报落实情况，采取明查暗访等形式，掌握定点医疗机构收治农村贫困人口住院是否收取押金，患者出院时是否只交个人自负费用，对发现的苗头性问题，必须及时予以纠正，并及时跟进辖区内定点医疗机构整改工作进度，检查督导整改落实情况。省卫生计生委将对各地各定点医疗机构落实“先诊疗后付费”和“一站式”结报工作情况进行月通报，对工作开展不力的地区、单位及人员将全省通报，对相关责任人将进行约谈，情节严重的实行问责；特别是对存在违规转诊、大量使用医保目录外药物和诊疗项目等违规诊疗行为的医疗机构，首次发现通报批评，如仍不整改，将约谈主要负责人，第三次发现的，直接降低医院级别；对发生上述行为的医务人员，首次发现通报批评，如仍不悔改，按干部管理权限约谈本人，第三次发现将采取处方限制、待岗培训等处罚。情节严重的，根据《执业医师法》规定，依法吊销其医师执业证书。

各级卫生计生部门要将“先看病后付费”和“一站式”即时结报服务纳入院长年度绩效考核和任期考核范围，与40%的医保基金支付考核挂钩。工作中存在的问题，要按照部门职责分工协调当地财政、发改、人社、民政等主管部门，及时研究落实解决。

请各地、各省级城乡居民医疗保险定点医疗机构于6月5日前将本地、本单位先诊疗后付费、“一站式”结报及控制医疗费用不合理增长工作推进情况以正式文件形式报送省卫生计生委，并与每月30日前报送当月工作情况。

联系人：刘南钧  联系电话：0931-8435366

邮箱：124996843@qq.com

                甘肃省卫生和计划生育委员会   

                        2018年5月10日