武安市第一人民医院继续医学教育项目
项目编号：2018-05-02-005（邯郸）
项目名称：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩
授予市级二类学分2分
主讲人 张菊苏
现任武安市第一人民医院产2科主任
从事妇产科临床工作三十余年，擅长各种剖宫产、妊娠并发症的诊断和治疗，开展宫颈球囊引产及子宫动脉栓塞术等新技术项目，手术技术精湛娴熟。多次成功组织科室对产后大出血、失血性休克、子痫、心衰等危重病人的抢救，对难产、高危妊娠及产科并发症的诊断、治疗具有丰富的临床经验。
瘢痕子宫的定义
关注瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩问题原因
全球化剖功率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题无法回避。
瘢痕子宫导致子宫肌层薄弱，瘢痕子宫再次妊娠风险不可忽视。
我国既往剖宫产率增高，二胎政策的放开，要求生育二胎者中40%-50%为瘢痕子宫。
瘢痕子宫再次妊娠需要特别关注和重视。
美国郭立卫生研究院（NIH2010）
美国妇产科医师协会（ACOG2010）
加拿大妇产科医师协会（SOGC2005）
英国皇家妇产科学院（RCOG2005）
计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%
计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000
择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险
-
择期重复剖宫产术中邻近脏器损伤发生率远高于首次剖宫产
我国的现状
缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术，肌瘤剔除术的详细信息
手术记录不详细，既往手术的出院记录中无手术重要详细
不健全的病案网络系统，医生无法查询其它医院的手术记录
医生对瘢痕子宫再次妊娠的风险特别子宫破裂的风险评估困难
降低剖宫产率
1、既往剖宫产子宫切口的位置及类型，子宫破裂的发生率
子宫下段切口横切口0.7%
子宫下段切口纵切口2%
古典或剖宫产/T形子宫切口4.9%
未知0.5%
ACOG前次剖宫产子宫切口类型未知并非TOLAC的禁忌。除非临床高度怀疑前次剖宫产为古典式或者T形子宫切口
2、既往剖宫产的次数
既往有1次或2次剖宫产史的患者，VBAC成功率和并发症的发生率相似可尝试TOLAV
既往剖宫产史大于2次患者，不建议尝试TOLAC
3、妊娠间隔时间
再次妊娠间隔小于18个月是子宫破裂的危险因素
剖宫产术后6月-1年，子宫切口处嫩肉芽组织和纤维组织形成
剖宫产术后2-3年，子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳状态
此后瘢痕肌肉化程度越来越差，瘢痕肌肉组织明显失去弹性
故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小时期
4、未足月子宫下段形成不良（近乎于宫体CS)VBAC子宫破裂率1.18%。
单层子宫破裂的风险增加4倍
单层缝合并未增加子宫破裂风险，但有瘢痕裂开风险增加
中国大概情况：90年代中末期主流，单层。5年前COCC提出双层，进2-3年基本达成共识-双层缝合。
多于一次的剖宫产史
疑诊巨大儿进行TOLAC
孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低
子宫下段纵切口剖宫产史
有子宫破裂史的女性再次妊娠
前次剖宫产指征出现
子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者
孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症
妊娠合并有：高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病有引产
分娩禁忌（如前置胎盘、胎盘早剥）的患者不适宜TOLAC
宫颈评分（孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关参考文献多数认为需要）
两次妊娠期间间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合。
社会因素（非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡或私人医院分娩）
引产和催产方法
催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用。
前列腺素E1和前列腺素E2可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使容易破裂。
已有的研究表明：地诺前列酮（E2）引产会增加子宫破
裂风险。 米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用
于TOLAC
机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但降低TOLAC成功率。
根据ACOG剖宫产后阴道分娩指南，瘢痕子宫的孕妇经阴道分娩的适应症如下：
前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。
本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。
超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2-4mm以上，无薄弱区。
阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重应小于4000g。
前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征。
无严重的妊娠并发挥，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。
试产过程中产程进展顺利：此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。
胎死宫内或胎儿有严重畸形者。
有较好的医疗监护设备，能立即麻醉，具备随时手术、输血和抢救条件。
Weiteins评分，总分12分 》8分试产成功率高
孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩。
急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。
患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员、血库。
没有证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，节约手术准备时间推荐无痛分娩。
产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。
在计划终止妊娠时期前（最好是36周），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。
在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。
产科病历中也需要明确提示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕。
TOLAC孕妇可进行引产或催产，但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。
产前准确的骨盆测量（内测量及外测量）
必要的辅助检查排除基础疾病和妊娠相关疾病
动态预测胎儿体重，排除头盆不称。
排除软产道异常
合理的膳食及锻炼
超声评价妊娠子宫瘢痕的愈合情况
F-B是指超声测量膀胱边缘到胎儿先露之间的距离。
F-B＞3mm；此处肌壁均匀一致，认为伤口愈合好。
F-B＜3mm；此处肌壁菲薄，认为伤口愈合欠佳。
F-B间距离极薄，肌层确如，可能见到一层不平的线条状膜，结缔组织替代肌层，考虑为子宫不全破裂。
目前认为：子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相关指南亦未赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值。
密切观察宫缩情况
随时评估产程进展情况
注意产妇精神因素
原则上不建议进行临床干预
第二产程阴道助产的适应症
第二产程延长，初产妇有区域阻滞麻醉3小时或无区域阻滞麻醉2小时无进展
怀疑有直接或者潜在的胎儿受损
因产妇原因需要缩短第二产程
积极预防产后出血
争论：常规行宫腔检查并记录子宫切口瘢痕的完整性--除非有子宫破裂征象
共识：如有血尿、阴道出血增多，需要及时剖腹探查和修补。
（1）在开始宫缩后进行持续的胎心监护
（2）不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。
（3）由于子宫破裂最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。因此麻醉镇痛分娩并非禁忌。
（4）VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查对无症状子宫裂开的修复对预后无改善。但当子宫大量出血或低容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。
VBAC可行，也有风险。
所以需要建立严格的评估和监测规范，来最大限度保证母儿安全。
为了降低VBAC的风险，最主要的还是要合理，科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第一胎剖宫产的指征。
编审：梁海峰 王翠娟
