急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
疑诊
【推荐意见】
1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。
2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。
3.临床评估低度可能的患者,如D-二聚体检测阴性,可基本除外急性PTE,如D-二聚体检测阳性,建议行确诊检查【1A】。
4.临床评估高度可能的患者,建议直接行确诊检查【1A】。
【推荐意见说明】
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响,D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者,D-二聚体检测阴性的可能性比较低,无论D-二聚体检测结果如何,基于临床经验和临床研究结果,应进行确诊检查。
(附GRADE分级表)
确诊
【推荐意见】
1. 疑诊PTE的患者,推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。
2. 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者:如条件允许,建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查,建议行床旁超声心动图检查,如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据,在排除其他疾病可能性后,建议按照PTE进行治疗【2C】;建议行肢体CUS,如发现DVT的证据,则VTE诊断成立,并可启动治疗【2C】。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
3. 血流动力学稳定的PTE疑诊患者:推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等),建议选择其他影像学确诊检查,包括V/Q显像、MRPA【2B】。
【推荐意见说明】
对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况,采取不同的诊断策略(图3,4)。
CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围,判断栓子新鲜程度,测量肺动脉及心腔径线,评估心功能状态;结合肺窗还可观察肺内病变,评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响,CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点,在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准,由于其有创性,更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
求因
【推荐意见】
1. 急性PTE患者,推荐积极寻找相关的危险因素,尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)【2C】。
2. 不存在可逆诱发因素的患者,注意探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。
3. 年龄相对较轻(如年龄<50岁),且没有可逆诱发因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查【2C】。
4. 家族性VTE,且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查【2C】。
【推荐意见说明】
求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中,需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性和获得性2类,具体见表6。
即使充分评估,部分患者仍然找不到危险因素,通常称为特发性VTE。对这部分患者,应该进行密切随访,需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。
对儿童和青少年患者,应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等;对于育龄期女性患者,注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
危险分层
【推荐意见】
1. 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。
2. 血流动力学稳定的急性PTE,建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危 【2B】。
【推荐意见说明】
本指南推荐的危险分层方法见表7。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分:由年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<100 mmHg、动脉血氧饱和度<90%等6项指标构成。每项赋值1分,sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危,sPESI=0分归为低危,若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高,则归为中危。
指南刊登于:中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.
(本文转载,版权归原作者所有,如有侵权,请联系小编删除)
来源: 中日肺血管病多学科会诊平台
微信:Pioneer20131105
Stock Code:01345.HK