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【病案分析】手把手教你辩证与辨病,拿下中医病案分析40分!

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中医第一站病案分析占比40分,可以说拿下第一站是拿下技能考试的关键点。而辨病辨证又是第一站考试得分项目中的重中之重,因为辨病不正确,整个这道题的20分就没了,如果辨病正确,辨证错误,那么整道题只能得辨病的3分,后面所有的分值都拿不到。所以,这就要求大家在辨病辨证上千万不能错。


先来了解中医实践技能第一站考试形式和分值分布。

考试形式和分值分布


从60号题,抽取2个题,其中一个属于内科病案,另一个则从外科、妇科、儿科病案中选取考试形式是给出一个病案(例)资料,要求考生根据题目提供的临床资料,按照答题卡上的要求,以笔答形式完成中医疾病诊断、中医证候诊断、中医辨病辩证依据(含病因病机分析)、中医类证鉴别、中医治法、方剂名称、药物组成、剂量以及煎服方法的书写。第一站所占分值是40分,每个病案分析20分,考试时间是60分钟。第一站各个项目及评分细则标准见下表。


第一站考试项目及评分标准


考试项目

评分标准

具有规定学历

师承或确有专长

中医疾病诊断

3

3

中医证候诊断

3

3

中医辨病辩证依据(含病因病机分析)

4

4

中医类证鉴别

3

3

中医治法

2

2

方剂名称

2

2

药物组成、剂量及煎服法

3

3

合计

20

20

题量及合计

2题,总计40分

2题,总计40分



辩证、辨病的技巧


辨病的技巧(一)


中医辨病:就是记忆该病的典型临床特点。而辨病的依据就是所给病案患者现病史中的第一个症状如:

①恶寒发热则代表是感冒

②咳嗽则辨病是咳嗽

③心悸心慌则是心悸

④心前区憋闷疼痛

⑤很多疾病都符合这一特点。


辨病的技巧(二)


前述的方法有时也不全部适用,有些复杂的疾病的辨病就要靠掌握该病的临床特点。如:

①肺痨则是咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗。

②崩漏则月经周期异常、经期异常、经量异常3者具备。

③肺炎喘嗽:热、咳、痰、喘、煽5症具备。

④痫症:突然昏倒不省人事,四肢抽搐,口吐涎沫,口中如作猪羊叫声,须臾苏醒,醒后如常。


辨病的技巧(三)

1.西医辨病就是根据病史、典型临床表现和实验室及辅助检查来进行确诊。

2.其次可以根据中医病名推测西医病名,反之,也可以根据西医病名联想中医病名。如

①泄泻——溃疡性结肠炎

②肝硬化——鼓胀

③消渴——糖尿病


辨证的技巧(一)


1.辨证论治是中医学理论体系的特色,因此也是考试的重点内容。

2.证候:是对疾病发展过程中某一阶段病理概括。包括病因、病性、病位、邪正之间的关系。

3.证候与病机关系:证候是病机的外在表现,病机是证候的内在依据。

4.辨证论治在临床的具体应用:同病异治和异病同治


辨证的技巧(二)


要学会如何正确辨证,就要了解一些主要症状与证候的联系,有些症状具有直接确定证候的作用。

①例:重、浊、腻、缠绵、渴不欲饮——湿。

②例:恶寒发热、脉浮——就是表证。

③例:形体肥胖——就是痰湿。

④例:苔黄腻,脉濡数或滑数——湿热或痰热


部分症状的诊断与辩证


虚证的诊断——气虚


● 气虚=神疲、体倦、乏力、脉虚

● 心气虚=气虚+心悸、怔忡

● 肺气虚=气虚+咳嗽、喘息

● 脾气虚=气虚+食少、腹胀、便溏

● 肾气虚=气虚+腰膝酸软


虚证的诊断——血虚


● 血虚=头晕心悸、面色苍白、口唇指甲颜色淡白、肢体麻木

● 心血虚=心悸失眠+血虚

● 肝血虚=两目干涩+血虚


虚证的诊断——阴虚


● 阴虚=五心烦热、潮热、颧红、盗汗、舌红少苔、脉细数

● 心阴虚=心悸失眠心烦+阴虚

● 肺阴虚=干咳无痰+阴虚

● 肝阴虚=两目干涩、视物昏花+阴虚

● 脾胃阴虚=干呕呃逆饥不欲食+阴虚

● 肾阴虚=腰膝酸软+阴虚


虚证的诊断——阳虚

● 阳虚=畏寒肢冷、小便清长+气虚

● 心阳虚=心悸+阳虚

● 脾阳虚=食少腹胀便溏+阳虚

● 肾阳虚=腰膝酸软+阳虚


痰液的辩证


● 寒痰——痰多色白清晰

● 热痰——痰色黄粘稠

● 湿痰——痰多色白易咯

● 风痰——痰多泡沫

● 燥痰——干咳无痰或痰少而粘难以咳出


血瘀证辩证

● 疼痛:刺痛,痛有定处,拒按,夜间尤甚,经久不愈

● 肿块:腹腔肿块质硬,推之不移

● 出血:出血反复不止,色紫暗,有血块

● 发绀:皮肤、口唇指甲色青紫

● 舌脉证:舌暗紫有瘀斑,脉涩

● 全身症状:面色黧黑,肌肤甲错


月经

● 月经量多色淡质稀——气虚

● 月经量少色淡质稀——血虚

● 月经量多色深红质稀粘稠——血热

● 月经色鲜红质稠——虚热

● 月经量少色淡暗质稀——肾阳虚

● 月经色紫暗有血块——血瘀

● 月经量或多或少,夹血块——肝郁气滞

● 月经质粘稠如痰——痰湿


肝郁气滞


● 胸肋两乳少腹胀痛

● 喜太息

● 病情随情绪而变化(息怒消长)或生气加重

● 得嗳气矢气则舒

● 脉弦


(中医)病案(例)


例题:张某,男,46岁,农民。2016年01月07日就诊。

患者于3天前因天气变化受凉后出现恶寒发热,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,咽痛,咳嗽,痰吐稀薄色白,渴喜热饮。遂来就诊。舌苔薄白而润,脉浮紧。

【答题要求】


1.根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

2.中医类证鉴别:请与时行感冒鉴别。


【答案解析】


中医疾病诊断:感冒。

中医证候诊断:风寒束表证。

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)

①辨病依据:患者因气候变凉诱发,出现恶寒发热,无汗,鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒、咽痛,中医辨病为感冒。

②辨证依据:无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,痰吐稀薄色白,渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮紧为风寒束表证。

病因病机分析:外出受凉,感受寒邪,风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气不宣。病位在卫表肺系,病性属表属实。

中医类证鉴别:需与时行感冒鉴别。时行感冒病情较重,发病急,全身症状显著,可以发生传变,化热入里,继发或合并它病,具有广泛的传染性、流行性。而普通感冒病情较轻,全身症状不重,少有传变,在气候变化时发病率可以升高,但无明显流行特点。

中医治法辛温解表。

方    剂荆防达表汤或荆防败毒散加减。

药物组成、剂量及煎服法:荆芥15g、防风12g、羌活9g、柴胡9g、前胡12g、川芎9g、枳壳9g、茯苓12g、桔梗6g、甘草6g。三剂,水煎服,日一剂,早晚分服。


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