转变理念，坐实心血管疾病的预防

冠心病是一种可防可控性疾病。Interheart研究显示，通过改变生活方式和恰当的药物治疗，如戒烟、健康饮食和加强锻炼可以使心肌梗死的发病危险降低80%。

我国冠心病人群的发病特点，提出我国人群与冠心病相关的主要危险因素是：吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、心理社会因素、不健康饮食和缺乏体育锻炼。

目前，我国对代谢性危险因素的重视程度较高；对于非代谢性危险因素包括吸烟、心理社会因素、不健康生活方式的重视程度不够，导致冠心病发病年龄提前；对女性心血管疾病缺乏了解，导致女性冠心病患者预后很差。因此，我们在加强代谢性危险因素控制的同时，要加强非代谢性危险因素的控制和女性冠心病的研究。

烟草是各种慢性疾病最重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。2004年中国城乡居民健康营养调查表明，我国有烟民3.5亿，被动吸烟人群达5.4亿，每年约有100万人死于吸烟相关疾病，冠心病是我国吸烟致死的前三位疾病之一。

烟草烟雾中的一氧化碳、气相自由基等物质损害血管内皮功能，增加血液黏稠度，促进血栓形成，增强氧化应激和炎症反应，诱发或加剧心血管疾病。冠心病、脑血管疾病、心脏性猝死、外周动脉疾病和主动脉瘤都与吸烟有相关关系。《中国初发心肌梗死研究》显示，在北京和沈阳两城市，吸烟是导致急性心肌梗死最重要的危险因素，其相对危险增加3.17倍，人群归因危险度为38.79%。我国广大医务人员了解卒中与冠心病、高血压与冠心病和胆固醇与冠心病的线性关系，但很少人了解吸烟与心肌梗死的线性关系。即使每日吸1～5支烟，也显著增加心肌梗死的风险；每日吸1～2盒烟，心肌梗死危险是不吸烟者的6～8倍。

戒烟不仅可使冠心病的发病率下降，也可减少很多疾病的发病率和病死率，包括卒中、外周血管性疾病、急性心肌梗死、猝死和各种癌症等。同时，戒烟也是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施。譬如，戒烟可使冠心病远期死亡率下降36%，所需费用为2000～6000美元；相比之下，他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林使心血管病远期死亡率下降29%、23%和23%，其中降压治疗需要费用9000～26000美元，降血脂治疗需要费用50000～196000美元。

1.血压控制达标。50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10～12mmHg或舒张压下降5～6mmHg，就可使卒中减少40％，心肌梗死减少16％，心力衰竭减少50％，难治性高血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡。但是如何实现心肌梗死预防中未达到的另一半预期？ASCOT研究证实，降压联合应用他汀治疗，可使卒中进一步降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。在中高、危高血压患者中，降压药物联合降胆固醇将成为高血压治疗的新策略。

2.规范降脂治疗。血浆胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病最重要的独立危险因素之一。血脂异常是我国居民的一个重要公共卫生问题。从20世纪60年代开始，全世界范围进行的许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生危险降低2%。

从最近的调查结果看，我国临床血脂的控制状况仍离要求很远，血脂异常的知晓率、治疗率和达标率仍很低，医务人员对调脂治疗的了解程度也有待提高。

3.糖尿病是心血管疾病  根据芬兰East-West研究结论，1999年美国心脏协会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”的新概念。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中将糖尿病列为冠心病的等危症。这一概念的提出，彻底改变了糖尿病的干预只管血糖的认知和观念。ADVANCE研究显示糖尿病患者须更严格的控制血压，把血压降到130／80mmHg以下，比单独控制血糖更大幅度的降低心肌梗死发生率。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，降到＜100mg/dl，甚至＜80mg/dl，可以大幅度减少心肌梗死和卒中。

同时，中国心脏研究提醒心血管医生应关注冠心病患者的糖代谢。目前的情况是，冠心病患者中，80%的糖尿病和87%的糖尿病前期被漏诊。因此对所有明确冠心病诊断的患者要推行常规三部曲：（1）常规问有没有糖尿病；（2）若患者不知道有没有糖尿病，查空腹血糖；（3）空腹血糖正常，常规作OGTT。对糖耐量异常的冠心病患者进行干预是否有意义，正在进行的ACE研究将给我们一个结论。

冠心病发病年龄在提前，而且这一人群发病的重要危险因素是吸烟、代谢综合征和冠心病家族史，即不健康生活方式是早发冠心病的主要原因。代谢综合征主要表现为腹型肥胖，糖脂代谢异常，其源头是不健康的饮食习惯和缺乏运动。

冠心病往往致残致死在中老年，起病在青少年。从小培养坚持运动、合理饮食、保持理想体重和不沾染第一口烟草的好的生活习惯，对预防冠心病非常重要。《中国初发急性心肌梗死研究》发现，食用海鱼和豆类有明显的保护作用，保护程度分别为24.96%和33.72%，说明良好的饮食习惯对预防冠心病很重要。

《中国初发急性心肌梗死研究》中特别提到心理社会因素在急性心肌梗死发生中的作用，心理压力水平和6个月内负性生活事件对AMI的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟排在第二位。此结论与Interheart研究结果一致，其心理社会因素可预测28.8%的AMI。对社会心理因素在AMI发生中的作用应予充分重视。

患有心肌梗死，接受过支架、冠状动脉旁路移植、起搏器或除颤器治疗的患者，除了躯体创伤，精神心理的创伤也是巨大的，伴有抑郁焦虑症的比例约占30%～45%。研究显示，5～10年间重度抑郁患者心源性死亡率比无抑郁者增加82%，10年以上增加72%。医生应重视心血管疾病患者的机体和心理康复，进行以运动为主的综合心脏康复计划，可以降低死亡率，提高生存质量，改善冠心病患者预后。

全世界每年约有1750万人死于心血管疾病，大约一半为女性，世界上平均每1分钟就有16个女性死于心脑血管疾病。因为对女性冠心病的认识不足，以及女性胸痛症状的不典型，导致女性冠心病的漏诊漏治和女性心血管病死亡率高于男性。为了维护女性心血管健康，世界心脏联盟（WHF）和美国心脏协会（AHA）倡导“GO RED FOR WOMAN”运动，目的是提醒女性关注自己的心脏，提醒医生重视女性的心血管疾病。

在我国，心血管疾病同样是女性最大的杀手。好在我国医生已经开始重视女性心血管疾病，张运等“性别对急性心肌梗死患者住院预后的影响”研究提示我们，我国急性心肌梗死患者住院预后存在性别差异，女性病死率显著高于男性，造成这一差异的原因在于女性患者年龄较大，伴随危险因素较多，急性期再灌注治疗和β受体阻滞剂及调脂药的使用率低，其关键原因还是对女性冠心病的认识不足，造成治疗延误和不积极。

血管重建技术是针对冠心病终末期的姑息疗法，解决冠心病的根本出路是预防。他汀类药物临床试验的结果一致显示，与安慰剂对比，明显减少了对介入和手术的需要。我们迫切需要建立防、救、管的完整体系，改变“病前不防，病后不管，得了急性心肌梗死救治还太晚”的尴尬局面。

要实现血管重建技术的社会价值，就要破除单纯的经济价值观和聚焦病变的“管状视野”，转而从队伍的文化建设与文化重构层面上认真思考。医学需要回归人文，回归临床和回归三基三严。

做好心血管疾病的预防迫切需要破除“围墙文化”，需要实现疾病预防的广泛联盟。

1.组建不同学科之间的横向联盟。从单一学科分别干预不同危险因素（如血糖、血脂、血压），走向多学科联合，综合控制、统一治理多重危险因素。

2.组建各级医院和社区、农村医疗卫生保健网络的纵向联盟。大医院要承担起指导和帮扶社区、农村医疗卫生保健系统发展的义务，同时在互动过程中找到自身可持续发展的机制和前景。建设健全社区和农村医疗卫生保健体系，以大医院为中心诊断复杂病例、救治危重患者，把疾病前预防和疾病后管理沉淀在社区和农村。只有完备的社区和农村医疗体系才能把病前预防和病后管理搞好。

来源：胡大一大夫