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病例分享
刘某，男，47岁，慢性乙肝，2016年曾因严重的慢性乙肝肝衰竭在我院治疗，经过当时努力抢救，获得新生，给予长期抗病毒药物恩替卡韦治疗，服用半年后，肝功能一直正常，HBV DNA也达到检测下限，虽然医生再三强调，抗病毒药物是长期治疗不能停药。
2016年肝功能
2017年底病毒学反跳
私自停用。2017年底，病毒学反跳，再次出现黄疸等症状，肝功能再次异常再次入院。经过抗病毒、保肝等治疗，病情控制，出院再三强调不得私自停用抗病毒药物。
但该患者，再次不遵守医嘱，2018年6月开始再次停用抗病毒药物，9月出现高度黄疸，恶心，呕吐等症状，肝功能急剧恶化，入院第3天出现肝昏迷，经过“人工肝”等治疗，病情一度好转，神志转清，但最终出现肺部“毛霉菌”感染，高热到40℃，最终多脏器衰竭死亡。
肺部感染病灶
慢性乙肝的治疗目的
慢性HBV感染的主要治疗目标是：通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。抗病毒治疗的其它目标是：预防母婴垂直传播，乙肝病毒再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现。
为什么要抗病毒？
HBV DNA复制水平是HBV感染特异性强、灵敏度高的指标，与慢性HBV感染的疾病进展、长期结局相关。通过抗病毒药物抑制病毒复制表明，绝大多数患者可以获得消除慢性HBV所致的坏死性炎症， 减轻进展期纤维化，降低HCC的风险。因此，其代表了目前治疗的基石终点。
HBsAg转阴
HBsAg消失认为是理想的治疗终点，称之为“功能性治愈”，但是，目前的抗病毒治疗，罕见获得此目标。自发性HBsAg血清学转换，罕见出现炎性肝病再活动的情况，但是，对于免疫功能明显障碍的患者，则可出现肝炎再活动的情况。尽管目前治疗不能清除cccDNA 和已经与肝细胞整合的HBV DNA，但HBsAg的清除对患者安全停药和长期预后都有明显的益处，HBsAg清除后也要监测相关指标变化，这部分患者仍有发生HCC的风险 (年发病率大约为0.55%)。如果在年轻阶段获得HBsAg清除，和/或缺乏明显纤维化，则HCC的风险较低。
抗病毒策略
目前，慢性乙肝患者存在的主要治疗策略：采用核苷类似物或者干扰素α治疗。用于治疗乙肝病毒的核苷类似物包括：拉米夫定(LAM)，阿德福韦酯(ADV)，恩替卡韦(ETV)，替比夫定(TBV)，富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)和艾拉酚胺替诺福韦酯(TAF)；进一步分类为低耐药屏障抗HBV药物(LAM，ADV，TBV)，以及高耐药屏障药物(ETV，TDF，TAF)。强力、高耐药屏障核苷类似物药物治疗的主要优势是：对于绝大多数患者，具有可预测的长期高效抗病毒作用，将HBV DNA抑制至不可测水平，以及安全性良好。这些药物可以安全用于任何HBV感染患者，而且可能是某些特定患者的唯一治疗策略，包括：失代偿期肝病、肝移植、肝外表现、急性乙肝或者慢性HBV严重恶化。
抗病毒的管理
对于需要治疗的患者，均可考虑予核苷类似物治疗，并选用高耐药屏障的药物，并且定期监测。基线时，应检测全血细胞计数，肝脏及肾脏功能(eGFR及血清磷)，血清HBV DNA（采用高灵敏PCR测定）。
治疗期间，在治疗的第一年内，应每3~4个月检测肝脏功能，之后每6个月检测一次。治疗第1年内，每3~4个月检测HBV DNA，之后每6~12个月检测1次；如果HBV DNA不可测，则每12个月检测HBsAg定量，对于清除HBsAg的患者，应检测anti-HBs。长期核苷类似物治疗，应首选安全性较高的药物，尤其是年长的慢性乙肝人群，存在合并症的患者。
长期治疗可预见的结果
ETV或者TDF单药长期治疗表明可以阻止肝病进展，也可以明显改善坏死性炎症及纤维化，对于已经存在肝硬化的患者，通常可以缓解。而且，已经存在失代偿期肝硬化并发症的患者，尤其是失代偿早期，可以改善或者消除肝硬化，降低肝移植的需求。接受核苷类似物治疗的慢性乙肝患者，仍然存在进展至HCC的风险。
文章来源：医脉通肝脏科
图片来源：医脉通肝脏科、网络
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