专栏作者/刘唐专注医药营销。
近几天，药品价格问题备受关注，现特就一些关于价格及药品价格的一些研究做简要介绍，并在文末附评述。
总的来说，近期带量采购政策并不会对医疗行业发展带来根本性变化，唱衰医疗行业是没有必要的。
本次“4+7”带量采购的最可能的结果是：我们以后会在医院拿到一些医保特供版的药品——恰如我们买到哪些电商特供版品牌产品。
本文将用一些理论来阐释本次“4+7”价格谈判结果带来的影响，读着前面理论头疼的朋友，可以直接跳到述评部分，欢迎留言讨论。
01
卫生总费用构成和药品费用占卫生总费比
2016年中国卫生总费用为46 344.88亿元，占GDP比重为6.23%，人均卫生总费用为3351.74元。其中，个人卫生支出占卫生总费用比重降至28.78%，政府卫生支出占比降至30.01%，社会卫生支出占比升至41.21%。
2012年以来，我国卫生总费用年均增长速度为12.11%。2016 年中国药品费用为17 602.44 亿元，占中国卫生总费用（机构法）36.32%。
其中门诊药品费用为5471.30亿元，占药品费用的31.08%，比上年下降0.26个百分点；住院药品费用为6 053.59亿元，占34.39%，比上年下降0.71个百分点；零售药品费用为6 077.55亿元，占34.53%，比上年增加0.96个百分点。
零售药品费用首次同时超过门诊和住院药品费用，成为药品费用主要流向，具体成因有待进一步探讨 。
而政府支出在药品费用总支出中占比不足30%。若将政府支出作为公平市场竞争主体，其难以有效控制整体市场价格；而作为巨型单一采购主体，能够获得特殊折扣而降低自身支出。
02
药品价格与人均药品费用相关性
一项基于2000-2011年的省级面板数据，研究人均GDP、老龄化、医疗保险、教育水平、新药的引入、价格规制等因素对药品费用的影响。
结果显示：人均GDP、老龄化、医疗保险对药品费用的上升有促进作用，对人均住院药品费用的影响要大于对人均门诊药品费用的影响；教育水平与药品费用的关系不明确；新药的引入会提升人均药品费用；药品价格规制对降低人均药品费用的作用很小。
因此，单纯对药品价格的抑制未必能达到控制药品费用的目的，应采取合理的措施，挤出或控制药品费用增长的不合理部分 。
03
关于价格理论体系
亚当·斯密认为，价值是商品价格的本质内容, 而劳动是价值创造源泉之一。
马克思成功批判了前者的理论, 并揭示出价格的本质是价值, 而价值的唯一源泉就是物质生产劳动, 价值量取决于凝结在商品中的劳动时间。马克思的科学劳动价值理论是迄今为止体系最为完整、逻辑最为缜密、思想最为深刻的对价格本质研究的理论体系。
价格形成和运行呈现的特征是: 价值决定价格形成的基点, 供求关系决定价格的波动幅度, 而市场参与者中主导群体的心理和行为以及对政策的反映形成价格的稳定点。
稳定价格和保证价格体系平稳运行的政策, 就需要围绕如何正确理解个体的心理和行为, 如何有效引导主导群体的行为, 以及如何正确应对个体行为带来的对政策作用的抵消, 以保证政策的有效性 。
04
药品价格管制
一项纳入来自36个国家的130篇文献的系统综述认为：大多国家主要对报销药品价格进行控制；国家价格比较和参考定价是两种最主要的政府定价方式；药品加成采用递减加成体系；现有证据表明：参考定价对于降低药品价格、节省药品开支和对其他卫生服务的影响效果较好。
建议：以药物经济学评价为基础, 通过参考定价对药品报销价进行有效管制, 通过协商谈判、递减加成和完善医保支付方式来控制药品费用不合理增长 。
在药品价格规制政策对药品费用的影响方面，大多数国家对药品价格实施了不同程度的监管或调控，部分学者（Lopez- Casasnovas & Puig- Junoy，2000；Rane，1998；Brekke，Grasdal & Holmas，2009）认为，政府对药品价格的控制可以降低医药价格或控制医药成本；
但是大多数经济学家（Skinner，2005；Vernon，Santerre & Giaccotto，2004）反对政府对医药市场的价格干预，认为政府价格管制会导致药品价格向指导价趋同。
因此在价格水平的整体效果上，政策效应并不明显，而且因为非管制药品的价格或其他医疗服务成本的上升可能抵消政府管制药品价格的效果，控制医药价格上涨并不等同于控制医疗费用上涨。
我国现有的研究，大多从追求社会福利最大化、维护消费者利益的角度，对药品价格规制的效果进行评价，认为效果不佳 。
另一项研究认为，高收入国家药品支出通常由国家或社会医疗保险机构支付，而中低收入国家大多是个人自付，这会给政策执行造成阻力。由于对药品定价和采购政策是否高效缺乏严谨的调查研究，因而一定程度上阻碍了中低收入国家政策方案的实施。
本文对已发表的有关药品定价和采购政策的文章进行综述发现，许多有效的政策也伴随着各种风险。全球尚没有一种最佳的政策选择，各国应根据具体国情，多种政策结合使用。
中低收入国家的实证研究尚不足，由于缺乏完善的法律体系以及未建立专门的药品采购机构，任何一种政策选择所伴随的风险，在这些国家都会引起更大的争议，然而这或许是帮助其改善药品定价和采购体系的关键因素 。
05
评述
药品价格由其价值影响，并受供求关系波动。
大多国家主要对报销药品价格进行控制，而价格控制对降低人均药品费用的作用因具体情况而异。
似乎可以遇见的是，恰如我们常在某宝、某东上买到“电商特供版”的品牌产品，未来我们可能也会在新支付体系下在医院拿到部分医保支付的特供版药品。
一些所谓虚高的药品，除了中间商赚取差价之外，还有一部分转移支付给了医疗机构和医疗卫生专业人士，甚至患者也从中获益了。
例如学术支持提升诊疗水平是患者获益的典型，在没解决这一系列相关利益的情况下，多方博弈不会有绝对的赢家。
在2016年中国医疗卫生数据中，门诊和零售药品总占比达66%。考虑到大部分门诊药品支出为自费，所以药品患者个人自付比例可能达到70%以上。
所谓按下葫芦浮起瓢，医药企业、医疗机构等利益主体为了获取所需利润，在为巨型单一采购主体提供特殊折扣之后，必然需要在其他地方弥补原有利润损失，包括显性和隐性损失。
在这样的支付体系中，仅降低医疗机构中涉及政府支付部分的药品价格是不够的；对降低居民医疗卫生支出，提升人民群众获得感的效果，需要在实践中进一步观察。
参考文献：
[1] 李岩, 张毓辉, 万泉,等. 2016年中国卫生总费用核算结果与分析[J]. 中国卫生经济, 2018(5).
[2] 蒋建华. 药品费用的影响因素分析——基于省级数据的实证研究[J]. 卫生经济研究, 2015(8):30-33.
[3] 王振霞. 价格理论体系研究综述及其发展新趋势[J]. 价格月刊, 2008(1):21-23.
[4] 国际药品价格管制方式及效果研究的系统综述[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(7):17-24.
[5] Nguyen T A , Knight R , Roughead E E , et al. 中低收入国家药品定价和采购的政策选择[J]. 中国卫生政策研究, 2015, 8(4):1-11.
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