认识血管性痴呆（VD）
脑卒中、脑出血、脑梗等如今被人所熟知，但血管性痴呆（VD）知道和了解的人并不多,其实并不少见。北京大学公共卫生学院、北京大学精神卫生研究所、卫生部精神卫生重点实验室联合完成的一项研究显示，我国社区55岁以上人群血管性痴呆的患病率为0.8%，相当于每百人中约有一位血管性痴呆患者。
血管性痴呆是指因脑部血液供应异常所引发的认知功能减退，它是脑血管疾病的一种，脑梗塞、脑部小血管病变、慢性脑供血不足、脑出血、血管炎等都可能引起认知功能下降，导致血管性痴呆。临床将血管性痴呆定义为“由缺血性卒中、出血性卒中，以及造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征”。
认知功能是人大脑的高级神经活动，包括逻辑思维、语言能力、注意力和计算力、定向力（即：时间定向力和空间定向力）、执行力、记忆力等。很多人将认知功能认定为只是记忆力，这是片面的。并不是所有的认知功能受损都是痴呆，当认知功能障碍达到一定严重程度时，才会被认定为痴呆。老年痴呆症与血管性痴呆的区别在于引起痴呆的病因不同，血管性痴呆是因脑部供血异常引起的。
在脑血管疾病中，脑卒中与血管性痴呆的关系最为直接，脑卒中是引起血管性痴呆的最重要的危险因素，但不是所有的脑卒中都会发生血管性痴呆。不伴有认知功能损害的急性脑血管病叫做脑卒中，像有的人得了一次急性中风，但是认知功能都很好，那么就叫做脑卒中；如果经过评估，发现认知功能有损害，而且达到了一定标准，那么就叫做血管性痴呆。
血管性痴呆通常起病会呈现出阶梯样的病程特点，比如有的人突然就听不懂人说话了，并且经常会伴有一侧肢体麻木、流口水、吞咽障碍、言语含糊不清等症状。血管病每复发一次，人的认知能力就会衰退一次，有可能这次发作损害的是语言功能，下一次发作损害的是记忆力等其他功能。人的大脑都有一个代偿功能，比如人的大脑认知功能受到损害后，其他部分就会加强活动，这就意味着血管性痴呆通过良好的治疗，有时会有比较好的恢复。
从指南看血管性痴呆（VD）的防治
血管性痴呆主要的表现是认知障碍，在临床上称之为血管性认知障碍（VCI），因此防治血管性认知障碍是治疗血管性痴呆的核心。
1990年，科学家提出VCI概念；2006年，美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）和加拿大卒中网络（CSN）联合发布血管性认知损害的统一标准，统一了概念——由血管因素导致或与之相关的认知功能损害，为VCI的规范化防治迈出了第一步；2011年，美国AHA/ASA定义由于脑血管病变及其危险因素导致的从轻度认知障碍到痴呆的一系列综合征，认知功能至少损伤一个认知域；2014年国际血管性行为与认知障碍协会提出的共识声明和2016年血管性认知损伤分类共识，又分别涵盖了定义、分类、诊断等，呈现了一种新型大规模的国际专家共识制定方法。
国内外指南对VCI的分类目前还具有一定的差异，AHA/ASA指南、VASCOG共识声明、VICCCS分类共识均按病程进行分类，包括轻度VCDs前期，轻度VaMCI和重度VaD(见下图)。
在我国，2011年中华医学会提出血管性认知障碍诊治指南，共识内容涵盖血管性认知障碍分类诊断流程诊断标准，一级预防二级预防和治疗，这也是中国首个关于VCI的诊治指南；2015年对VCI的诊断和防治内容进行了大量更新，表示VCI是指存在发生临床卒中证据或亚临床血管脑损伤，且认知功能至少损伤一个认知的综合征，包括所有与血管疾病相关的功能认知障碍综合征，并采用病因分类方法对VCI进行诊断。
在预防方面，2011年中国血管性认知障碍诊治指南指出，血管和代谢危险因素应被视为潜在的预防痴呆的主要目标，VCI主要危险因素有高血压、糖尿病、高血脂症以及饮食/生活习惯；AHA/ASA指南指出，卒中患者降低血压有助于降低PSD的风险，有助于预防痴呆；2015年中国痴呆与认知障碍诊治指南推荐，尽早控制危险因素，比如高血压、血糖、血脂、肥胖、预防VCI。
在治疗方面，AHA/ASA推荐VCI治疗药物，指南声明，多奈哌齐有助于VaD患者提高认知功能，加兰他敏也对患者有益，但是卡巴拉汀和美金刚对VaD患者的有益作用尚不充分；2015中国指南推荐VCI药物与国外指南的种类基本一致。
血管性痴呆（VD）的中医药研究
目前，临床上治疗血管性痴呆的西药主要分为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、其他药物和干预三类，常用西药为指南推荐的几类，长期规范服用西药收效还是比较明显的，但在长期服药过程中，很多患者因出现不良反应而放弃，且由于西药治疗该病价格昂贵而停止用药，价格昂贵也因此成为患者治疗依从性差的一个潜在因素。
中药治疗血管性痴呆近年来也有不少研究，主要的作用机理有三个方面：
一是自由基清除和神经保护作用，可抑制细胞膜脂质过氧化反应；
二是具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用；
三是拟胆碱酯酶抑制作用。血管性痴呆属于中医学的“呆病”、“健忘”、“虚劳”、“善忘”等范畴，且多以中医的“虚证”表现出来。不过，中医药治疗痴呆的病因病机，众说纷纭，主要分为以下分几类。
第一，肾精亏虚。年老肾精亏虚，先天之本不足，气血化生减少，气血运化无力，血行不畅而致血瘀，与肾虚形成恶性循环，从而加剧人体脏腑及脑的老化。
第二，痰浊阻络。嗜食肥甘厚味或外邪侵袭，损伤脾肺，导致痰浊中阻，上阻脑络，蒙蔽清窍，使清窍失养，神明失调，同时与瘀、毒互结，阻碍气机，影响气血运行，从而加重正气耗伤。
第三，瘀血阻滞。七情所伤，肝郁气滞，气机不畅则血涩不行，气滞血瘀，蒙蔽清窍痹阻。第四，心脾两虚。忧思过度，损伤心脾，心脾两虚，脑失所养，神机失用。总的来说，其病理机制涉及心、肝、脾、肾四脏，为本虚标实，虚实夹杂之症。
血管性呆症属疑难病证，中医药治疗具有一定疗效，尤其是近几年来，对本病开展了前瞻性多途径临床研究，疗效有较大提高。如在开展单味中药治疗本病的试验研究，已研究出单味中药提取的有效成分能够在一定程度上起到抗衰老、提高机体免疫、减轻神经元损伤等作用，如天麻，其主要活性成分是天麻素，具有滋肾补脑、提气益神、调节心脑血管功能、增强机体免疫能力等作用，对增智、健脑等效果明显。
以天麻为君药的中成药，近年来国内也开发出不少，如知名药企云南永孜堂制药的天麻醒脑胶囊，由天麻、地龙、石菖蒲、远志、熟地黄、肉苁蓉等药材加工而成，“补肾、化痰、逐瘀”三法合一。
多项临床研究表明，天麻醒脑胶囊具有明显改善记忆的获得，促进记忆的巩固，有利于记忆的再现；具有明显改善微循环，增加血脑通透性和脑血流量，表现出通脉及抗脑组织的缺血缺氧作用，对缺血性脑组织具有明显的保护作用，对改善记忆全过程具有促进作用；有较好的抗血小板聚集和抗脑血栓作用，明显促进脑缺血再灌注损伤脑电图电位幅度的恢复，对脑缺血再灌注损伤具有较好的保护作用，其机制与降低皮层水含量及钙离子浓度密切相关，呈剂量依赖性降低皮层水含量和钙含量；具有良好的镇静催眠和镇痛作用等。
总体来看，中医药治疗血管性痴呆具有一定的基础和经验，随着近年来研究的不断深入，类似于天麻醒脑胶囊的中成药开发及应用，在治疗血管性痴呆尤其是轻中度血管性痴呆方面，提供了新的治疗手段。
(作者系国内某三甲医院神经内科主任)
