和腹泻说分手，肿瘤患者学会了吗？

腹泻非常常见，可能危及生命。

腹泻在癌症患者中十分常见，比例高达30.6%。这一方面由于疾病本身所致，另一方面由于治疗手段导致。轻则影响患者的生活质量和治疗效果, 重则可危及生命。

那么，什么是腹泻呢？

腹泻指24小时内，超过3次比较急迫的不定形排便（俗称拉稀）。请注意，患者通常对腹泻的感觉各不相同，必要时可求助医务人员帮助鉴定。

腹泻分级

ECOG版CTC治疗毒性判定标准

• 0 级：无腹泻；

• 1 级：大便次数增加 2-3 次/日；

• 2 级：大便次数增加 4-6 次/日，夜间大便，中度腹部绞痛；

• 3 级：大便次数增加 7-9 次/日，大便失禁，重度腹部绞痛；

• 4 级：大便次数增加 ≥ 10 次/日，脱水，需肠外营养。

根据症状持续的时间，病程2周以内为急性腹泻；病程在2周至2个月为迁延性腹泻；病程超过2个月及以上为慢性腹泻。

腹泻病因

1. 以腹泻为症状的癌症

• 神经内分泌肿瘤类癌综合征

• 结肠癌

• 淋巴瘤

• 甲状腺髓样癌

• 胰腺肿瘤，特别是胰岛细胞肿瘤(佐林格-埃利森综合征)

• 嗜铬细胞瘤

2. 化疗

其中4级腹泻发生率高达20%或更多。

表：常用化疗药物分别对应的3级4级腹泻发生率

3. 多种信号转导抑制剂

4. 免疫疗法

5. 放射治疗（RT）

6. 外科手术

腹泻的肿瘤患者如何改善

化疗相关腹泻的一般管理原则

无并发症腹泻的治疗方法：

• 口服补液疗法

• 膳食改良剂

• 洛哌胺（开始时4mg，每次大便后2mg，最大量为16mg/天）

• 保护局部皮肤

• 通知主治医生

出现并发症腹泻的治疗方法（并发症如体液耗竭、呕吐、发烧等）：

• 治疗管理：洛哌胺（开始时4毫克，每次大便后2mg，最大量为16mg/天）；静脉注射液体和电解质。

• 每日测量：全血细胞计数；电解质；尿排出量。

• 考虑使用奥曲肽：皮下注射100–150 μg，每天三次或静脉注射25–50 μg，每天三次；升级到500 μg，每天三次。

• 考虑使用抗生素：氟喹诺酮类；甲硝唑；广谱类抗生素。

• 大便评估：测量血液和大便中的微生物。

注：抗生素只适用于发烧、低血压、腹膜症状、肠道菌群过度生长、肛周脓毒症或血性腹泻，提示有结肠炎、艰难梭菌感染或其他感染原因的患者。

免疫疗法引起的腹泻和结肠炎治疗方法

1. 抗CTLA-4和抗PD-1相关腹泻/结肠炎的治疗方法相同。

2. 在症状开始后5天内，快速进行治疗。

3. 1级腹泻治疗：口服补液以及止泻治疗，消旋卡多曲或洛哌丁胺对症治疗。

4. 2级腹泻治疗：应停止免疫治疗：

• 如果没有血性腹泻，布地奈德9 mg/次/天；

• 如果弥漫性溃疡或出血，口服皮质类固醇（0.5-1mg/kg/天，泼尼松当量）或在出现症状3天后，持续对症治疗±布地奈德；

• 如果使用口服类固醇症状恶化或持续超过3-5天，与3-4级腹泻毒性相同。

5. 3级和4级腹泻/结肠炎治疗：

• 1-2 mg/kg/天泼尼松当量，静脉注射；

• 避免使用洛哌酰胺和阿片类药物；

• 如果症状持续>3-5天，或改善后复发，英夫利昔单抗 5 mg / kg，每 2 周一次，直至缓解；

• 维多利珠单抗可能是英夫利昔单抗的有效和安全的替代品；

• 对于发烧或白细胞增多症患者应考虑使用经验性抗生素。

6. 当免疫抑制延长时，口服三甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（每天400mg），以预防肺囊肿。

7. 罕见的肠穿孔病例可能需要结肠切除术。

注：在症状消失或腹泻恢复到1级时，可恢复免疫治疗；对于4级或复发性3级腹泻，或经适当治疗3个月后仍未缓解的2级腹泻，需要立即停止免疫治疗。

预防放射治疗引起的急性腹泻

1. 严格评估患者体征和症状，包括腹泻持续时间和严重程度；

2. 腹泻一般在完成放射治疗后停止，因此必须及时治疗以确保患者完成放疗周期；

3. 在这种治疗环境下建议进行饮食咨询。

治疗放射治疗引起的慢性腹泻

1. 使用氨基水杨酸酯(美沙拉嗪、奥沙拉嗪)、米索前列醇栓剂、口服氧化镁或奥曲肽注射可加重胃肠道症状，如腹泻或直肠出血；

2. 饮食管理可减少长期腹泻症状。

未接受肿瘤治疗的患者的腹泻管理

1. 必须口服或在适当时通过肠外输液补充水分；

2. 如果大容量腹泻，患者可能迅速脱水，造成肾前损害甚至发生休克。

饮食管理：急性和慢性腹泻期间的营养策略

1. 避免刺激性、过敏性、交渗性食品以及过冷、过热、产气性食物；

2. 避免食用辣椒等香料，咖啡、酒精等饮料，可能加重腹泻；

3. 减少不溶性纤维的摄取；

4. 化疗期间出现腹泻的患者，应避免牛奶和乳制品；

5. 坚持少量多餐；

6. 选择易消化、少渣、少纤维素、低油脂的食物；

7. 坚持补充足够的液体，如水、稀饭、淡茶、清汤等；

8. 鼓励多食富含维生素的食物, 注意复合维生素B和维生素C的补充；

9. 多食蔬菜、水果, 增强机体抵抗力；

10. 谷氨酰胺有助于缩短病程，可考虑使用；

11. 肠道菌群调整在某些轻症病人可能有意义，不推荐于重症患者；

12. 重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。

卫生管理，肿瘤患者抵抗力低下更应注意

1. 口腔护理：使用氯己定含漱液和5%碳酸氢钠液于饭前、饭后及临睡前漱口；如果发生口腔感染/黏膜溃疡, 可用维生素E涂于患处，一般在饭后或睡前用药。

2. 肛周皮肤护理：腹泻常造成肛门或肛周皮肤损害, 呈现糜烂、溃疡、脓肿甚至败血症；每次便后及临睡前用1∶5000高锰酸钾溶液清洗肛门或坐浴；肛周涂抗生素油膏。

3. 做好卫生宣教，患者及家属学习相关的健康教育知识。