前言《侵权责任法》实行后，医疗损害义务必须患方直接证据，但《侵权责任法》58条仍要求了三种立即推定定点医疗机构过错的三种情况，必须医院去证明材料沒有过错，一是违背诊疗规范的要求；二是藏匿或回绝出示病历材料；三是仿冒、伪造或消毁病历。三种立即推定定点医疗机构过错的情况都与病历相关。病历，变成鉴定中心和人民法院确认医院存有过错“最轻轻松松、最立即”的根据；病历，变成患方认为医方负责任“最锐利”的武器装备；病历，变成医方抗辩“最基础薄弱”的阶段。2018年10月1日起实行的《医疗纠纷防范和解决规章》也是增加了多种医方病历书写和管理方法的规定和义务。因而，病历书写、管理方法的法律纠纷与预防，最该医院、大夫看重。文中根据整理“我国裁判文书网”医院因病历而判刑担负承担责任的实例及病历书写与管理方法的最新法律法规，尽可能系统软件梳理病历书写与管理方法普遍风险性种类及预防措施。文中文件目录 第一一部分：病历书写与管理方法的关键法律法规第二一部分：病历书写的普遍法律纠纷与预防（一）病历书写普遍法律纠纷种类1、忽略撰写2、病历修改不标准3、病历书写不立即，后补病历4、病历书写不真正，自相矛盾5、知情同意书签名不标准6、医方没有尽到“尸体解剖”告之责任的风险性（二）病历书写理应留意法律法规的难题1、病历书写规定2、病历改动、修改规定3、病历签名规定4、门（急）诊病历书写应留意的难题5、住院病历撰写理应留意的难题（1）病历书写的时间（2）别的常见问题第三一部分：病历管理的普遍法律纠纷与预防（一）病历管理普遍法律纠纷种类1、病历遗失2、病历伪造3、医方病历拷贝、保存全过程中非常容易判刑担负承担责任的情况4、侵害患者人身自由权、信息内容权（1）民事诉讼侵权行为（2）刑事处罚（二）病历管理理应留意的法律法规难题1、病历的存放2、病历的拷贝3、病历的保存4、医院是不是有积极告之患方病历拷贝、保存的责任5、病历中患者的人身自由权、信息内容权的法律法规维护6、对伪造、仿冒、藏匿、泯灭病历，“有史以来”严查的行政处罚法第一一部分：病历书写管理方法关键法律法规 1.《定点医疗机构病历管理要求》（2013）2.《病历书写基础标准》（2010）3.《电子病例运用管理制度（实施）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《临床合理用药安全性核心制度关键点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害义务”（2010）《医疗纠纷防范和解决规章》（2018）《最高法院第八次全国法院民事诉讼商事审理工作报告（民事诉讼一部分）会议纪要》（三）有关医疗损害承担责任难题（2016）第二一部分：病历书写普遍法律纠纷与预防 （一）病历书写普遍法律纠纷种类 1、忽略撰写【实例】福州市初级人民检察院《广东省福州市神经系统××预防院、福建医科大学附设协和医院医疗损害义务纠纷案件二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号 1）忽略撰写《现病史记录》人民法院觉得：福建省××院在2015年3月29日－31日3天時间内未撰写《现病史记录》，违背了《病历书写基础标准》第二十二条第二款第（二）项：“对病重患者理应依据病况转变随时随地撰写现病史记录，每日最少1次。对重病患者，最少2天记录一次现病史记录。对病况平稳的患者，最少3天记录一次现病史记录。”的要求，存有过错。 2、忽略撰写《查验记录》人民法院觉得：2015年3月31日、4月1日为林建忠已出現未排排便病症的状况下，福建省××院并未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”，违背了《病历书写基础标准》第三十条：“体温单內容包含……进出水率、休重、住院治疗周数等。”的要求，亦存有过错。 3）忽略撰写《致死记录》和《死亡病例讨论记录》人民法院觉得：福建协和医院在林某致死后未撰写《致死记录》和《死亡病例讨论记录》，违背了《病历书写基础标准》第二十二条第二款第（二十一）项：“致死记录就是指经治医生对致死患者住院治疗期内医疗和救治历经的记录，理应在患者致死后24钟头内进行。內容包含……、死因、致死确诊等。”及第（二十二）项：“死亡病例讨论记录就是指在患者致死一周内，由科室主任或具备主任医师左右专业技术资格任职资格的医生主持人，对致死病案开展探讨、剖析的记录。”的要求，存有过错。 2、病历修改不标准 人民法院觉得：此案中，福建协和医院在撰写《门诊病历》全过程中选用改4处、涂3处、涂并改2处的方式 ，遮盖、除去原先笔迹，使原记录没法鉴别，已违背了《中华共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基础标准》第三条、第七条的要求。《病历书写基础标准》第三条要求：“病历书写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。”第七条要求：“病历书写全过程中出現错别字时，理应用多线划在错别字上，保存原记录清晰、可辨，并标明改动時间，改动人个人签名。不可选用刮、粘、涂等方式 遮盖或除去原先的笔迹。” 依据《中华共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项：“患者有危害，因以下情况之一的，推定定点医疗机构有过错：（一）违背法律法规、行政规章、规章制度及其别的相关诊疗规范的要求”的要求，可推定福建协和医院有过错。此案中，更是因为福建协和医院不依照所述法律法规撰写病历，导致另一方被告方对病历的真实有效有质疑，可能会导致此案没法开展诊疗过错等评定，此项过错水平很大。3、病历书写不立即，后补病历 【实例】福州市初级人民检察院《福建省省妇幼保健院与林璇诊疗义务危害纠纷案件二审民事判决书》案号：（2016）闽01民终4757号人民法院觉得：被上诉人对病历材料存有显著违背病历书写规范，对病历书写无法保证立即、详细、精确，存有病历材料后补情况，如实际体现在《分娩期时展图》中的床号难题、《入院记录》中前后左右時间不一致、《现病史记录》过后一次性产生等。 4、病历书写不真正，自相矛盾 【实例】福州市初级人民检察院《福建省省妇幼保健院与林璇诊疗义务危害纠纷案件二审民事判决书》案号：（2016）闽01民终4757号人民法院觉得：在由被上诉人存放的别的病历材料中，好几处存有显著违反真正记录的情况，如胎心监测频次、基地输氧的時间，在医生叮嘱、检测记录、护理记录、花费付款记录中都存有自相矛盾的地方。 该院留意到，此案病历材料的拷贝、保存系在第三方干预后才开展的，被上诉人无法第一时间确保被上诉人查看、拷贝病历材料的支配权，且综合性所述存有要素，而导致上诉人有有效的原因对病历的真实有效造成猜疑。由于所述被上诉人存有的所述回绝出示与纠纷案件相关的病历材料及其病历中存有不真正的情况，造成此案没法开展医疗过错鉴定，应推定被上诉人有过错。 5、知情同意书签名不标准 【实例】非患者自己签名（老公）而且医方仿冒个人签名，判刑担负80%承担责任。广州市中级人民法院案号：（2014）穗中法少民终字第51号 在唐某秀并找不到不具有彻底民事行为或患病没法签名的状况下，紫荆医院未规定唐某秀只是由林某元在有关《知情同意书》、《独特病况交待》上签名，存有病历书写不标准的情况。 非常在紫荆医院递交的落款时间为2011年6月30日《中医耳科医生谈话记录》中“掌握病况，回绝手术治疗，果断规定顺产唐某秀2011.6.30”的撰写笔迹，经评定并不是唐某秀自己所作，紫荆医院存有仿冒病历材料的情况，依《中华共和国侵权责任法》第五十八条之要求，也可以推定定点医疗机构紫荆医院有过错。综上所述，紫荆医院在实行医疗个人行为全过程中存有过错。 广州市医鉴（2012）242号《医疗事故纠纷技术性鉴定书》觉得医院无过错责任，挺大水平是根据了孕妇唐某秀及亲属个人签名的《阴道分娩知情同意书》及《中医耳科医生谈话记录》。已经证明材料唐某秀“果断规定顺产”的个人签名是仿冒的，表明《医疗事故纠纷技术性鉴定书》的鉴定意见不够采信。林某受到的危害与紫荆医院高度重视不善有立即关联，紫荆医院应担负关键义务。融合此案真实情况及紫荆医院的过错水平，该院明确由紫荆医院对林某的危害不良影响担负80%的义务。 6、医方没有尽到“尸体解剖”告之责任的风险性 1）【实例】医方没有尽到尸体解剖告之责任，判刑担负过错承担责任 【实例】山东高级法院案号：（2017）鲁民申1193号 再审人民法院觉得：二审裁定确认申请者承担告之尸体解剖责任并令其担负相对承担责任是不是不适合。《医疗事故处理规章》第十八条要求：“患者致死，医患关系彼此被告方不可以明确死因或是对死因有质疑的，理应在患者致死后４８钟头内开展尸体解剖；具有遗体冻存标准的，能够增加至７日。尸体解剖理应经逝者直系亲属允许并签名。 ××患者的尸体解剖难题干了一般性要求，并不可以从这当中算出定点医疗机构针对患者致死的即承担尸体解剖告之责任的依据。但就基本常识来讲，在医患关系彼此中间，定点医疗机构显而易见就患者死因把握着更加技术专业、立即、全方位的信息内容，不太可能规定患者家属与医护人员具备同样的判断能力，不然，即有失公平公正。因而，因为定点医疗机构针对本身诊疗个人行为××患者以及家属更具备专业能力，司法部门实务中通常授予定点医疗机构更加谨慎的留意责任和释明责任，特别是在是在有将会因诊疗错漏造成或加快患者致死的情况下，对患者家属作尸体解剖告之，即变成定点医疗机构的应尽责任，那样做，不但是衡平医患关系彼此权利与义务，都是公平公正维护彼此权益的恰当挑选。 此案中，申请者因为有过错在先，即应担负向患者家属告之尸体解剖事宜的责任。二审裁定令申请者担负因为未执行尸体解剖告之责任而导致的损失赔偿义务，确认客观事实恰当，义务区划清楚，法律适用恰当。本案二审太原市初级人民检察院案号： （2016）鲁01民终798号鉴定意见：患者致死后，医方未告之能够开展尸体解剖，故没法确立致死的病理生理学确诊。本基地在2014-3-20医疗过错鉴定听证制度通知单上第5条有：“死因评定如没经尸体解剖将会对鉴定结论有危害（见打印通知单正反两面）”。假如医患关系彼此现阶段对死因难题沒有异议，则该项未告之纵有过错，但对参与性沒有危害；如医患关系彼此现阶段对死因难题有异议，则应再提升一部分参与性，提议在10%上下。 二审人民法院觉得：患者致死后，上诉人山东省中国医药大学附院需向患者亲属告之能够开展尸体解剖而未告之，存有过错，过错参与性应再提升10%，即上诉人山东省中国医药大学附院对患者刘刚的致死应担负35%的承担责任（别的25%）。 属医院未执行法律规定告之尸体解剖责任的认为不可以创立，该院未予兼容。 （二）病历书写理应留意的法律法规难题 依据《病历书写基础标准》，对病历书写理应留意的难题归类整理以下：1、病历书写规定整体规定整体规定：病历书写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准（第3条）表述规定病历书写应标准应用医学术语，文本整齐，笔迹清楚，描述精确，句子畅达，标点符号恰当。（第6条）墨笔规定 病历书写理应应用蓝黑墨水、碳素墨水。（第4条） 2、病历改动、修改规定（第7条）1病历书写全过程中出現错别字时，理应用多线划在错别字上，保存原记录清晰、可辨，并标明改动時间，改动人个人签名。2不可选用刮、粘、涂等方式 遮盖或除去原先的笔迹。3上级领导医护人员有核查改动下属医护人员撰写的病历的义务。 3、病历签名规定（第10条）1）病历中医护人员签名规定1由相对医护人员个人签名2见习医护人员、试岗医护人员撰写的病历，理应历经本定点医疗机构申请注册的医护人员审阅、改动并个人签名3学习医护人员由定点医疗机构依据其担任本技术专业工作中真实情况确认后撰写病历。 2）知情同意书患方签名规定依据《病历书写基础标准》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患方签名分四个层级：1患者具有彻底民事行为时：自己签名；患者患病没法签名，理应由其受权的工作人员签名；沒有受权的，由其直系亲属签名。2患者不具有彻底民事行为时：理应由其法定代理人签名。3为救治患者：法定代理人或被授权人没法立即签名的状况下，定点医疗机构责任人或是受权的责任人签名。4实行防御性诊疗对策，不适合向患者表明状况的：理应向患者的直系亲属表明，并获得其书面形式允许。 4、门（急）诊病历书写应留意的难题 1）门诊病历书写看诊時间理应实际到分鐘。（第13条）2）救治危重症患者时，理应撰写抢救记录。门(急)诊抢救记录撰写內容及规定依照住院病历抢救记录撰写內容及规定实行。（第14条） 5、住院病历撰写理应留意的难题 （1）病历书写的时间 入院记录撰写保持（第17条）入院记录（包含再度或数次入院记录）住院24钟头内进行24钟头内入出院记录住院后24钟头内进行24钟头内住院致死记录致死后24钟头内进行 现病史记录（第22条）1首次病程记录住院8钟头内进行2 平时现病史记录病重患者每日最少一次重病患者最少2天记录一次病况平稳最少3天记录一次 3医生初次护理查房记录患者住院48钟头内进行4交班记录交
