随着推进县域医共体建设，“亲兄弟要明算账”，薪酬绩效直接影响着医共体的成效。
1、推进医共体建设的目的
“强基层”是医改重强音，但是，基层医疗现状存在明显的不足，主要表现在基层医疗服务供给侧，资源总量不足和结构不合理并存，基层医疗服需求侧，面临人口老龄化加速、慢性疾病谱变化以及健康医疗需求无限性的严峻挑战，加之医院对收入驱动的无限性矛盾突出，医保面临“基金”有限性，穿底风险大增。面临医改世界性难题，从治理侧依然是惯性思维和传统计划管理手段与发挥市场调节作用存在矛盾和冲突。
医共体是整合型医疗卫生服务体系( IDS)，是由医共体内部医疗服务的提供者和医疗机构组成，向县域的人群、提供或安排整合和连续的医疗服务的一种组织网络，对服务人群的医疗结果和健康状况担负责任，以人民健康为中心，从治病转型到预防少生病，承担县域内医保基金的使用、外转管理责任，确保90%患者留在区域看病。
医共体主要的优势，在医院层面上，医疗机构不同层级的整合可能导致更好的资本和运营资源利用。与独立的医疗设施相比，医疗机构一体化通过协调性的行动可以使系统以较少的能力满足相同水平的需求。通过联合行动，较大的运营规模还可以提高生产力，降低所需人员编制，减少单位成本。
县域医共体的主要特点，是指一个县域内的医院与其他医疗服务机构联系在一起，主要特征是法人代表的统一性，确保了其他方面的统一管理，是一个整合性的全新医疗机构。
为进一步推动健康中国建设，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求，根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）等文件要求， 国卫基层函〔2019〕121号发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，明确提出，通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区，下同）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。
国卫办基层函〔2019〕708号《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》下发，确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。
2、 推进医共体建设有啥“难题”？
推进医共体建设的“难题”主要包括以下5各方面：
（1）观念认识问题
各机构基层力量本来就“势单力薄”，县域医共体建设为了强基层，通过整合资源互补形成“一股绳”，可以与医保部门沟通实行区域医保打包预付，也可以通过转诊控制与大型医院博弈沟通，提高与大医院实现医联体的对接能力，最终实现县域医疗服务能力提升的最终目的。
由于县域医疗机构目前处于竞合状态，竞争大于合作，现在要“合作共赢”，观念认识依然不到位，不能充分认识推进县域医共体的意义，由于观念认识不到位，就影响了对医共体建设思想很难到位，这是第一大难题。
（2）管理体制问题
医共体内部，由于管理体制不统一，一般县级医院班子成员任免权在当地组织部门，其他医疗机构班子成员任免权在卫生健康主管部门。乡村医生属于个体的较多，主要通过考核权。民营医疗机构，更多的是协议约定等。
由于管理体制不同，就导致了医共体之间的关系错综复杂，推进医共体建设就会遇到因为管理体制不同带来许多问题，诸如主管部门“管办”权如何界定问题，对乡村医生管理难题等。
（3）财政拨款问题
医共体未来发展趋势必然是“健共题”，一切以人民健康为中心，医共体有综合医院、有中医院、有妇幼保健院、有社区卫生服务中心或乡镇卫生院、有乡村医生等。财政补助有基本财政补助，有公卫卫生经费、有专项补助、有上级补助、有地方补助等不同的渠道，有全额补助的、有差额补助的。医共体成立以后，还需要保留各自的名字，否则财政补助拨款出现问题。
（4）人事管理问题
医共体内部之间，人事关系也是难题，有编内的有编外的，编内有全额工资补助的，有差额补助的等，编外有合同制的、有劳务代理的、有临时的等，人事关系处理起来更加复杂。到一家医院做绩效管理辅导，一家医院的员工身份就有，编内的包括编内有全额财政补助的、差额财政补助的和没有财政补助的、人事部门批准的、主管部门批准的、医院自行的招聘的、科室招聘的等。
（5）业务差异问题
医共体成立，由于各单位的业务性质依然有差异，综合医院主要侧重医疗服务为主，中医院医院侧重中医综合为主，妇幼保健院兼顾妇幼保健公卫与医疗服务，乡镇卫生院和社区大部分侧重公共卫生服务，还有部分医疗服务，乡村医生属于委托公共卫生服务为主。业务工作性质差异，集合在一起，权责利重新分工成为难题，分工的不同，决定了薪酬待遇需要重新设计，“就高不就低”或“平均主义”倾向，都会严重影响医共体。
3、医共体建设要重视“薪酬绩效”
医共体建设的目的，主要是优势互补和强基层，由于医共体建设中存在一些问题，搞好了可以实现资源最大化的目的，搞不好有可能会反向偏移，因此医共体建设更要重视“薪酬绩效设计”。
（1）医共体如何设计“薪酬”
医共体内部各单位对人事任免敏感外，再就是薪酬制度的敏感，特别是基本工资制度，大部分采取的是事业单位统一的基本工资，部分地方社区服务中心的基本工资财政100%统一发放，医院全部或部分打卡发放，其余部分医院自筹解决，基本工资不统一，因此，医共体需要统一设计“基本薪酬”。“基本薪酬”必须执行统一的岗位薪酬制度，实行定岗定酬，结合自己从事的工作岗位发放基本薪酬，个人档案工资作为缴纳社保档案参考，采取一定的比例发放，不超过个人基本薪酬的25%。
岗位基本薪酬按照医生、护理、医技、公卫、医辅、行政、工勤等职系分别参考岗位价值系数，结合机构或科室价值系数，每个系列岗位分为12个层级，结合每个员工实际从事的岗位定岗定酬。真正打破论资排辈，编内编外同岗同酬同待遇。
（2）医共体如何设计“绩效”
基本薪酬是按照定岗定酬，属于基本薪酬范畴，与从事的岗位直接相关，绩效工资是对工作好的或超过目标的奖励性薪酬，绩效设计的相比基本岗位薪酬设计更复杂。一个好的医共体绩效设计需要综合考虑。
首先要确定绩效预算总额，开展各机构的定量评价与定性评价相结合，测评各机构之间的绩效分配系数，按照各机构的绩效系数及岗位价值系数总数分配绩效预算；
各机构绩效预算分配=各机构绩效分配率/医共体总数×医共体绩效预算
各机构绩效分配率=（各机构绩效分配系数×Σ各机构岗位价值系数）/Σ（各机构绩效分配系数×Σ各机构岗位价值系数）×100％
其次，按照效能积分法进行设计考核，确定各机构绩效考核得分率确定实发绩效额度；
效能积分指标=（业务量积分+医疗项目技术积分+病种风险难度积分+公卫卫生服务项目积分+成本控制贡献积分）×KPI综合考核得分率
各机构效能积分考核绩效=各机构效能积分/医共体效能总积分×积分单价×各机构绩效预算分配
最后，单项考核配套设计，对于主方案无法体现的，通过设计单项奖惩考核方案进行弥补。
各机构负责人，负责制定各机构的二次分配方案，提交医共体审核通过执行。
（3）医共体如何“共赢”设计
来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究
编辑：卫生健康界
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