临床上，遇到不少血管条件不好的病人，静脉穿刺也不是百发百中。
这不，笔者近日就遇到一例穿刺失败的情况，一针下去回血很好，想稍微多送进去一些，却穿破血管.......
不过经过补救，也是完美收尾了。今天就这个案例，和大家分享一下自己的补救经验。
案例分享：破了也别慌
患者，女性，58 岁，静脉条件较差，此前已经留置过 4 根 PICC，做过多次化疗，包括使用过氟尿嘧啶等药物。
由于病情有进展，目前继续化疗与靶向治疗。氟尿嘧啶经颈内静脉导管途径维持给药，其他辅助用药则经右上肢浅静脉留置针给药。
然而，重新留置静脉时，穿刺时见回血，送管时将血管刺破，从下图中可见，在留置针的前段有一淤青。
立即将留置针慢慢往后撤少许，估计已经回到血管内，用左手拇指指压淤青处 2～3 分钟。
接着，用注射器抽回血，可见回血通畅。接上液体，可见滴速正常，患者无疼痛感，局部未见肿胀渗出，见下图。
重新用碘伏消毒一遍穿刺点皮肤，透明敷贴固定，见下图。
输液中加强巡视，告知患者有疼痛等不适感及时关闭调节器。
本次输液结束后，予拔除。
总结：
1. 静脉穿刺失败的原因，与个人操作习惯有一定相关性，由于不习惯在见回血后先退钢针，导致在静脉较细且暴露不明显的情况下刺破静脉后壁。因此，对走向不明显且比较细的静脉宜见回血后略微再进针少许即可。
2. 穿破静脉后补救方法适合于输注非刺激性药物时，且不宜久留。如果输注的液体中有化疗及刺激性药物不建议选择。
图文结合：穿破血管后的补救办法
为了能够更形象说明，便于理解案例中的实际操作手法，先上 2 张操作示意图。（绘画水平有限，请见谅）
方法一：适合于静脉走向不明显的情况。
扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当见有回血停止，松开止血带，立即用拇指重压扎穿部位 2～3 min，然后再打开输液调节器输液。
方法二：适合于比较粗直、走向明显的静脉。
在往外撤见回血时，将针头再往前送少许，使针头超过原来扎穿部位，这样可顺利输液，避免渗漏。
小技巧：判断静脉穿刺成功的简易方法
相信你经常会遇到这种情况：感觉穿刺针已经进入了血管里，但又未见有回血。如果判断穿刺未成功，有可能丢失了一次穿刺成功的机会。如果进一步进针则可能穿破血管导致穿刺失败。按照传统折叠挤压法判断，如果针头不在血管里，就会造成局部肿胀而影响穿刺成功率。
针对这种情况，有同行介绍了一个简单的方法，大家可借鉴学习：
暂停穿刺，一手固定针翼，另一手拇指在穿刺的血管上方离针头 2～3 厘米处向针头方向挤压，如果针头在血管里，由于压力作用很快有回血，证明穿刺成功。
如果未有回血，说明穿刺未成功，这时不必将针头完全拔出皮肤，只需将针头穿入血管即可。
这种方法可使病人免受多次穿刺之苦，大家如果有其他好的办法，欢迎留言讨论。
静脉穿刺失败 找找这些原因
以下是常见静脉穿刺失败的几种情况：
1. 刺破静脉；
2. 穿刺技术不熟练使导管尖端受损；
3. 穿刺过度刺破静脉后壁；
4. 仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败；
5. 穿刺角度过小，静脉壁划伤等。
穿刺老是失败？往下看，总能找到原因。
1. 静脉穿刺操作技术不熟练：业务技术素质不高，对静脉穿刺的技术操作方法、要领掌握不好，缺乏临床实践经验，导致静脉穿刺失败。
2. 穿刺部位及血管选择不当：静脉穿刺成功的首要条件是选择最佳的穿刺部位和血管。骨突隆、关节部位（如内、外踝、手腕、指、趾关节）、静脉活瓣、血管硬化、血管分布呈索状，医源性造成的血管损伤等都容易造成失败原因。
3. 进针角度不当：进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下，进针的角度为 15°～20°，穿刺深角度较大，穿刺浅则角度小，过大与过小都易将血管穿破，造成失败。
4. 判断上的失误：静脉穿刺成功的重要标准是以见回血为标准。判断失误，临床上常见进针后不回血，常常经过「拉锯」式的穿刺后出现回血，这种现象主要是因为穿刺针尖的斜坡面所致。
5.进针时用力速度不当：在穿刺的整个过程中的用力速度大小不同，各个组织的进针力量和进针的速度掌握得不当，直接影响穿刺的成败。当穿刺针进入皮下组织时，用力要大，速度要快；当穿刺血管壁进入血管腔时，用力小而轻、稳、慢。
1. 穿刺针选择不当：选择穿刺针的型号大小，要根据所被穿刺血管的粗细相应的选择。
2. 穿刺针、止血带：在选择穿刺针、止血带时要认真检查，针尖是否完好、通畅、长短是否适当，止血带弹性过低、过细，起不到止血目的，造成回血不畅，止血带过粗，易压迫止血带下端血管，使血管腔变小，针尖达不到血管腔内，易损伤血管壁，导致静脉穿刺失败。
3. 静脉血管营养状况：静脉血管的营养好坏，不但直接影响穿刺的成功，更重要的是易发生穿刺并发症，如：
（1）病理性营养障碍：各种原因引起的高度水肿等病人，静脉血管虽然充盈，但壁薄、滑、弹性差、通透性增加，穿刺时容易引起体液外渗，造成局部组织肿胀、感染等；
（2）外伤性障碍：严重失血性休克，重大面积的深度烧伤、穿刺部位及被穿刺血管受损、破坏等；
（3）生理性血管障碍：肥胖性体形的孕妇、新生儿，局部血管畸形；
（4）老年性动脉硬化、纤维组织增生，血管虽然充盈，但壁厚，易滑动等。
对上述几种容易使静脉穿刺失败的原因要进行具体分析，忌盲目穿刺。
护士内在的因素，如：个性特征、心理因素、身体素质等都可能成为其潜在的威胁，因此，必须引起高度的重视。
最后，在临床操作过程中，除根据不同患者的具体情况和各自的特点，采用不同的有效方法外，我们还要不断提高自身的心理素质并保持良好的心理状态，稳重自信，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
祝一针见血。
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
作者单位：宁波市鄞州人民医院
编辑：郑梦桔
投稿邮箱：zhengmj@dxy.cn
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