DRGs病种成本核算与医保支付结算政策研究

DRGs病种成本核算与医保支付结算政策研究

誉方医管首席咨询师：秦永方 

誉方医管业务总监：陈闵

   DRGs医保支付结算政策改革，是基于行业平均成本测算而定的相关疾病组支付结算价格，必须研究DRGs病种成本核算才能为医保支付结算政策提供科学合理的决策参考。

现行收支结余提成或RBRVS绩效激励模式的不足

DRGs医保支付制度改革，对医院目前的收支结余模式或单一工作量绩效模式，以及对医院精细化运营管理必然带来重大冲击，激励方向错误，很容易导致增收不增效，增收的费用没有买单。

     现行的收支结余提成模式，计算公式为，（收入-支出）=结余×@%，分析：推动科室追求收入的规模增长，刺激多检查、过度治疗，不利于控制单病种费用，容易造成费用超标，导致增收医保不买单，增收不增效。

      RBRVS绩效提成模式，计算公式为：（医疗技术项目点数×点数值+检查费用×提取比例）-可控成本=绩效工资。同样存在这个问题，目前中国版RBRVS，大部分把医疗技术项目参考点数设置绩效提取标准，按照检查收入设置提取比例设置提取比例，分析：RBRVS相当于我国的医疗收费价格，是第三方评价，评估医生价值的方法，作为医保支付参考的标准，医院薪酬核算不完全参照。关键一点，中国版RBRVS仍然存在刺激多检查和多治疗，科室才能拿到高绩效，与“九不准”及医保DRGs付费制度改革不相适应，依然存在增收不增效问题。

单病种核算适应医保支付制度改革

     医保基金有效性与民众医疗需求无限性矛盾日趋尖锐，医保部门为了确保基金的安全性，控费为主的各种方法必然应运而生，DRGs医保付费制度改革进程必然加快，风险向医院转移速度加快，而且这次借助的是政府医改的东风，医院很难抵挡必须适应。

      因此，医院绩效工资核算遭到极大的挑战，粗放式的绩效激励导向必然变更，面对新形势新环境，未雨绸缪才是真，推行临川路径，强化单病种成本核算为主流的绩效工资激励制度，对医院精细化管理提出了新要求。

DRGs病种成本核算

      目前大多数医院都做到了科室成本核算，做到病种成本核算的不多，病种成本核算适应DRGs支付结算政策，有利于推动医院精细化运营管理，应该引起高度重视。誉方医管较早的进行研究并成功的开发了Simp soft V5.0软件，涵盖DRGs病种成本核算与科室运营全面预算和绩效管理，现简要介绍一下DRGs病种成本核算步骤和方法。

1.科室定编定岗价值评价

按照科室床位及实际业务量定编定岗，对科室及岗位价值进行评价，利用誉方医管Simpsoft v5.0软件评价功能模块，根据医院发展、学科建设、工作效率、经营管理水平等因时因地制宜，实施动态管理，以满足医院发展的客观要求。

2.统计病种相关信息

      誉方医管Simpsoft v5.0依据病案首页数据、医院HIS数据等来源对以下信息进行采集，包括：住院号、住院次数、病案号、社保号、出生日期、年龄、入院时间、出院时间、出院病房、住院天数、抢救次数、死亡原因、离院方式、ICD10、诊断名称、分类号、并发症数量、手术码、手术名称、并发手术数量、总费用、护理费、诊断费、化验费、治疗费、手术费、材料费、药品费、其他费。

3.疾病病种分组

      利用誉方医管Simpsoftv5.0软件评价功能模块，依据医院现有的DRGs(Diagnosis Related Groups)，疾病诊断相关分类，以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，对住院患者进行疾病诊断分组，疾病分组遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术操作名称，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两个大类，在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。

4.病种风险价值评价

     誉方医管Simpsoftv5.0帮助项目组和医院建立评价要素目录、建立评价用病种组列表、设置评委进行较大样本量数据评价。DRGs诊断组评价因素表交付评委并组织评委在誉方医管Simpsoft v5.0中，对疾病风险进行评价。依据患者状态、医疗资源投入、相对消耗等多因素进行疾病综合指数评价，测算积分点数。

5.自动进行成本核算

誉方医管Simpsoftv5.0提供了DRGs病种成本核算管理办法。项目组与医保农保部门及医院财务、人事部门通过信息系统功能设定，自动对DRGs病种成本通过变动成本、直接成本、间接成本的管理，计算出病种成本，与风险系统进行换算，形成病种成本。

医保支付结算政策

      DRGs病种成本核算，为医保支付结算改革提供了科学参考依据，同时按照行业平均成本实行同病同价，有利于引领和推动医改，促使医院绩效变革。

1.DRGs病种成本核算为医保支付结算改革提供了科学参考         DRGs病种成本核算，可以进行基于临床路径模式下的模拟标准成本核算，同时通过对实际病种成本核算的对照，通过加强对病种变动成本，例如药占比和耗材比的的管控与考核，为医保支付结算提供科学的参考依据。

2.DRGs病种成本核算按照行业平均成本实行同病同价推动医改

      DRGs病种成本核算，是基于区域性医院大样本量的病种成本核算，按照行业平均成本测算，医保农保支付结算应该是基于行业平均成本定价，不应该差异定价，大医院价格高，中小医院价格低，应该是同病同价，同病同价，按照同病同价统一标准，有利于大医院诊疗小病种可能亏损的情况，促使按照功能定位接诊疑难大病，也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。

3.DRGs病种成本核算推动医院绩效变革

      医院目前绩效工资制度，大部分与收入挂钩，不符合医改新政，也不利于医院精细化运营管理，DRGs病种成本核算与医保农保支付结算制度改革，病种总额预算管理，根据分组情况进行付费管理，这个付费管理对于政府来讲是做为医保、新农合付费的方式，超支不补节约归己，倒逼医院适应支付结算制度进行绩效变革，医院重新设计病种绩效考核办法。

      DRGs病种成本核算与病种绩效管理紧密联系，纳入誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》体系中，工作量效能积分包括了单病种绩效、临床路径绩效、DRGs疾病相关组绩效的管理，通过相对权重的赋予，获得绩效分配份额，有效地推动了医院绩效管理模式向更精准化管理延伸。通过誉方医管Simpsoft v5.0系统对照疾病组并关联疾病风险系数、疾病成本，依据病案首页医师诊断进行统计，计算每个医师的病种绩效总量进行分配。在实行DRGs病种绩效同时，要结合关键（KPI）指标考核，包括：标准用药控制率、标准检查控制率、病种成本收益率、患者满意度、疾病指数上升率等。

誉方病种指数（SDCI）为何适应医保支付制度改革

     誉方病种综合指数（Simpsoft DiseaseComprehensive Index，简称SDCI），是基于目前医保推行DRGs条件还不具备，医院数据基础较弱，医保DRGs管理能力还不到位，CMI等基本数据缺乏，誉方医管团队基于目前的现实情况，研发并首先应用于医保（新农合）支付方式改革。

(1)DRGs支付编制过程简介

从图1：DRGs付费测算过程图中可以看出，整个测算过程中，病种评价过程占了重要的权重，在这个过程中需要采集大量的病种支持测算过程，经过专家评委组的工作，把病种样本进行归集整理，初步分组，根据实际需求，确定评价因素，组织评委进行疾病风险评价，形成评价报告，取得病种系数—形成SDCI的第一个结果；

在病种成本分摊测算过程中，与样本量条数、床日等病种关键指标因素结合，测算出覆盖医疗机构全部病种的以运营成本为基础、以病种系数为依据的病种综合指数，取得病种积分—形成SDCI的第二个结果；

将病种按DRG组进行归集核算，形成DRGs积分—取得SDCI最后结果。至此，完成了DRGs支付分组标准、组内参考值、分组支付标准，应用于DRGs支付政策改革的实践。

(2)了解SDCI的前期工作—病种价值评估

誉方医管进行病种价值评估，利用Simpsoft v3.0工具，采集大量病种样本，进行了初步归集和分组，筛选未归组病历，组织专家进行二次归组。专家组确定评估因素及权重，以主观与客观评估相结合的方法进行评估。病种价值评估是SDCI前期的重要工作，也是不可缺少的组成部分，誉方医管对于多个医疗机构大样本量的采集与评估，形成了誉方独有的社会样本结果体系，降低了再次评估的成本，因此誉方病种综合指数的评估结果可以利用社会样本评估结果广泛地应用于SDCI实施实践中。

(3)解决了多个医疗机构参与的大样本评估

医保（新农合）机构在使用DRGs时，需要多个医疗机构参与调研，大样本量数据分析，高质量的专家评委参与完成。在这一过程中，采用信息系统的支撑成为必要的手段，Simpsoft v3.0通过公共微信云端测评的方式解决了这一难题，可以实现不同医疗机构、多评委组的同时评估工作，计算实现了过程自动化，面对较为复杂的算法实现了科学化计算，自动报告结果。

(4)SDCI使支付政策变得公平、合理

既往的支付政策，以总额预付、按项目支付、按例均支付、按床日支付等等，支付形式简单，易于操作，但在运行过程中会出现与医疗机构间的博弈，医疗机构往往在综合能力发生提高、新技术的开展等情况发生时，支付政策很难同步改进。

SDCI是对医院及医院内各专业综合能力评价、对比、分析的方法，为区域内专业发展、医院决策、医院内专业间发展速度的测量、医保、新农合按病种支付的增长步长提供有效的数据支撑依据。采用病种风险难度评估结果，与发生病例情况进行综合换算评估，得到一系列的对于一个医院、一个专业，甚至一个病种组（DRGs）的发展性评估结果，以数字的形式表现出来，更易于应用。

SDCI采用的积分的方法，使支付总额得到有效控制，并在医疗机构间依据医疗机构提供技术、服务的风险、难度和资源消耗进行平衡的调节，使基金的支付更为公平、合理。

(5)适应基金支付的预算

每年，对于基金如何向各医疗机构间进行预算分配，是基金支付预算最头疼的问题，各医保（新农合）支付机构将面临与医疗机构间多次的博弈，依赖于发生额进行分摊的方式没有考虑到医疗机构的综合服务能力的提升，通过对各医疗机构SDCI采用加权平均进行对比的方法，可以横向看到医疗机构服务水平提升状态，也可以通过对一个医疗机构的SDCI两年度对比，得到医院综合服务能力增长情况，SDCI把这些对比情况以数字的形式反馈给决策者，对于预算分配过程中的决策起到了重要的作用。