基于DRGs病种成本核算的精细化运营绩效管理讲座之六: DRGs对医院绩效工资制度的冲击和影响大增

一、 收支结余提成绩效工资体现多收多得

目前大多数公立医院都在执行按照结余提取绩效工资的模式，虽然对于增加医院收入，提高医生的待遇起到了重要的作用，它的成因有着当初的历史背景，改革开放初期政府把公立医院推行市场，医院为了生存与发展，成本核算绩效工资制度应运而生。收支结余为基础的绩效工资分配制度，加速和推动了看病贵，同时也加剧了内部分配的严重不公，体现的是多收多得，不能真正体现多劳多得，不符合医疗行业特点，刺激的是收入粗放增加。

但是医保改革的趋势是DRGs病种付费，以控费和限费为目标，医院绩效制度与医保支付不能衔接，收入增加医保不买单，医院不但要承担医保扣款和据付款，还要承担科室绩效工资，导致了增收不增效。

二、DRGs病种收付费带来的冲击和影响大增

随着人口老龄化加速、慢性疾病谱的改变，我国建立的低水平广覆盖的医保制度，面对医保基金的有限性，与民众对健康医疗需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性的矛盾日趋突出，医保基金面临穿底风险，直接涉及到前千家万户的切身利益，关系到社会的和谐安定，医疗控费成为必然，支付制度改革成为首选。医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，以解决看病难和看病贵为目的，必将引发行业巨变，对医院带来重大的冲击和挑战。

目前的大部分医保支付按照预算总额和次均费用限费措施，医院可以“挑肥拣瘦”，推诿大病，实现效益最大化。与之相适应的收支结余提取绩效工资制度，鼓励多做项目多得，按照病种付费对于医院来说挑战性较大，病种的收入锁定了，如何压缩成本实现精细化病种收益，对于粗放式的收支结余模式是重大的转型，倒逼医院必然走向病种绩效精细化管理之路升级。必将面临四大挑战。

一是医院增收遇到“天花板”增收遇瓶颈的挑战。基金的有限性，民众对看病贵关切程度，都决定了医院靠外延式增长的空间受到制约，医院的收入必须与民众的承受的相适应，在政府财政投入不足的现状下，医院的增收遇到天花板，增收遇到瓶颈。

二是谈判协商机制医院处于下风的挑战。医保部门或新农合部门，在谈判中具有优势的谈判地位，更多的是按照基金总量切分蛋糕，医院谈判空间有限，处于明显的优势地位，谈判权责不会对等，医保基金管理部门更多的是行政命令式谈判，发布游戏规则而已，医院处于下风。院长的管理风险、政治风险大增。

三是医保扣款将成为常态的挑战。医保基金的有限性，随着老龄化加速，疾病谱改变，基金风险越来越大，大幅增加筹资比例受到经济的制约，医保基金管理部门必将加大对医院使用医保基金的监管，特别是新农合资金，筹资额度低，覆盖范围广，为了鼓励老百姓参合，起步初始过分提高报销比例，从开始老百姓不熟悉政策，到现在的熟悉和了解，医院和老百姓逆向选择住院，造成开始基金结余较多，到目前的资金紧张。因此，医保管理部分，会向医院转嫁政策导致的基金不足风险，罚款扣款将成为常态。

四是风险分摊迫使医院关注内涵质量效益的挑战。医保基金使用受到严格的监管，面对医疗收费价格偏低，基本药品使用，药占比控制，医技检查比控制，均次费用控制，住院率控制，住院日控制，医保病人负担率控制，等等，医院经营风险加大，迫使医院从外延粗放式经营，向内涵质量效益经营模式转变。