国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。对药品领域改革进行全面部署，具有重大政策意义。《若干意见》以药品为中心，以满足群众用药需求为导向，对我国药品改革政策和“三医联动”改革相关内容进行了梳理、完善和进一步改革创新，在改革政策的基础上强调了组织机构建设和药师人力建设等内容，形成了系统性的药品改革政策框架，是我国药物政策体系建设的重大进展。
统筹药物政策整体框架
药品的生命周期需要经历研发、制造、流通、采购、使用、支付等众多环节，存在大量竞争性利益。广义层面，有健康界与工业界关于药品经济属性的分歧。群体角度，存在医药企业、医院和专业技术团体、患者三方的利益分配。政府内部，卫生、工商、财政、保障等不同部门存在不同政策目标导向。企业之间，创新性企业、仿制药企业、批发零售企业等，相互存在复杂的交易或竞争行为。平衡协调各方利益，尤其不同政府部门的工作目标，是药品领域持续健康发展的关键。欧洲国家通常把药物政策嵌套纳入卫生和健康保障政策，实现了药物政策整体框架的协调。在欠发达和发展中国家，药品相关政府部门之间则常常出现工作目标不一致、政策不协调问题。为此世界卫生组织推荐各国制定国家药物政策框架，作为政府的国家级药品领域政策纲领或顶层设计，协调政府各部门的活动，以服务于健康目标为出发点，促使各部门形成合力，提高药品资源的利用效率。得到100多个成员国的响应，包括西太平洋地区大多数国家。
在我国，曾经数度讨论国家药物政策顶层设计，但始终未能形成正式文件。药品的管理分散在不同政府部门，各方工作目标之间存在明显差异，政策出台困难、不衔接、不协调问题在改革前期一度比较突出。新一轮医改启动后，不同部门围绕药品研发、生产、流通、使用、报销等环节先后出台了一系列文件，但并未改变分头管理格局。《若干意见》通过统筹药品生产、流通和使用3个环节的改革政策，基本形成了完整的药品领域改革框架，是我国药物政策发展进程中的一大突破。尤其《若干意见》把更好地满足人民群众看病就医需求作为改革的出发点，为进一步统筹建立国家药物政策整体框架打下了基础。
健全药品领域市场格局
正常的市场包括几个必备要素，一是交易双方主体对等、信息对称，二是竞争机制、淘汰机制、风险机制三大市场机制健全。主体对等原则要求买卖双方势均力敌，围绕价格进行博弈。信息对称能够保证交易公平。单个市场机制则促使卖方改进生产、控制成本，实现技术进步，淘汰落后产能。目前，我国药品价格和供应层面屡屡出现问题，最终要归因到市场不健全的层面，尤其交易主体不对等上。
长期以来，我国公立医院相对药品生产流通企业是需方，但同时身兼零售终端和医药服务提供者双重角色。公立医院通过技术服务等正常渠道的补偿极为不足，流通企业顺势而为逐步承担了实现以药补医的中间人角色。带金销售模式的形成，主要还是来自需方的意愿所导致。为了实现低成本的带金销售，就需要过票洗钱。为了提高过票洗钱的效率，又需要一批专门负责此事的人和代理公司，以及一批以开发票收开票费为生存来源的小企业。流通企业数量众多，在于过票洗钱的规模巨大，不同的企业在洗钱环节中承担着不同的功能，真正具有物流配送能力的反而是少数。最终整个供应链条中，生产企业、批发零售企业、公立医院这些庞大的群体都是推高药价的动力。最为终端的支付方中，医保参与力度不足，患者缺乏专业知识且处于弱势地位，未能形成博弈和制衡机制，结果就是形成链条长、价格高的流通格局。
进入“十三五”时期，“三医联动”改革从思路原则逐步发展具备了现实操作方法，使得改革药品需方成为可能，也使得从根本上改革药品生产流通体系成为可能。《若干意见》从供给侧和需求侧两端同步改革完善具体政策，使得医疗机构成为药品的使用方而非销售方、药品成为医疗机构的成本，促使医疗机构、医药企业、医保机构三方竞争博弈，首次在我国药品市场上确立了对等的交易主体，为形成健全的药品市场格局，破解一系列生产流通问题奠定了最为关键的一步。同时，《若干意见》从生产、流通、使用3个环节同步实施改革措施，将快速规范药品领域各主体行为，更快净化了药品市场，满足人民群众用药需求。
回归药品治病救人属性
药品是防治疾病的物质，是卫生保健的重要资源，也是国家政策的重要工具。从更宽广的角度，药品产业发展与提高保障水平并不冲突，核心是建立医药创新的标准，把临床疗效改进和成本降低作为创新的根本标准，就可以有效协调产业目标和健康目标。绝大多数国家都坚持制药业的创新发展并在价格方面施加干预以体现政府职能。
长期以来，我国在药品基本属性判断上始终持模糊摇摆态度。医药产业的首要目标是治病救人还是创造产值，在不同政府部门或地方政府的文件中存在不同表述。改革开放过程中，相当部分地区把药厂作为拉动经济的重要手段，导致大量低水平企业重复上马，低质量药品恶性竞争。《若干意见》通过严格上市审评审批，突出新药临床价值、加快临床急需药品审批、以保障特殊用药需求为目的分类审批等措施，围绕治病救人统一了药品的产业目标和健康目标。通过加强质量安全监管、保障药品供应、整治违法行为、降低药品价格、促进合理用药、破除以药补医等改革措施，调整利益驱动机制，为药品回归治病救人的根本属性提供了全面保障。重视药品健康目标并不意味着放弃其经济属性，《若干意见》同样对生产流通企业做大做强进行了系列部署，促进企业健康发展，不断提高生产效率和创新能力，使得企业发展成为进一步满足患者用药需求的强大动力。
文／国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员 傅鸿鹏
