利剑出鞘严格管理 开启全面加强医保监管新时代
日前，天津市人力资源和社会保障局印发了《市人力社保局关于加强医疗保险监督管理工作的意见》（津人社局发〔2017〕51号），针对本市医疗保险监督管理工作的特点和实践中的问题，结合欺诈骗保趋势变化，制定了一系列具体的工作措施，拓宽了医保监管的路径和手段，明确了医保监管未来的发展方向，为严厉打击欺诈骗保，有效堵塞运行漏洞，切实维护基金安全提供政策依据和制度保障，必将成为当前和一个时期加强医保监管的一把利剑，对全面加强医疗保险严格管理、深入落实深化医改任务和加快推进法治医保具有重要而深远的意义。
【亮点内容】
一、创新六项机制，全面加强监管
以充分发挥实时监控系统功能为出发点，结合医保监督检查执法实践，创新制定了六项制度机制，从重点监管到网络巡查，从快速反应到系统熔断，从公示公开到两级监管，宏观架构了一个崭新的医保监管体系和监管模式，有效丰富了监管手段，提升了监管效能，充实了监管队伍。一是实行重点监管清单管理。对于承包、出租科室；虚假申报；超许可范围执业；伪造医疗文书或凭证；私自联网结算；敛存社会保障卡；挂靠执业医师证、出借医师工作站；抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等八种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。二是实行“网警”巡查管理。充分发挥医疗保险实时监控系统作用，不断增强系统功能应用，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，对拒不改正的从重处罚，形成持续打击。三是建立监督与经办快速反应工作机制。建立联席会议，强化部门协作，突出“短平快”，打好“组合拳”，第一时间暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格，实现医疗保险基金应急“止损”。四是探索实行“熔断”机制。进一步建立更为科学完善的实时监控系统指标体系，根据系统分析对疑似违规行为进行提前警示，持续触碰违规指标的，按照社会保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格。五是加强信息公开和社会监督。着力强化信息公开渠道建设，广泛通过市人力社保局门户网站、医保诚信网监督宣传专栏、天津医保微信公众号、医保监督微信公众号、医保监管短信平台等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。六是发挥区人力社保行政部门监督管理职能作用，强化属地监管职能，对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，并配合市人力社保行政部门开展专项检查，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，形成市、区两级监督管理的工作格局。
二、强化技术应用，提升监管效能
医疗保险事业的信息化、标准化是医疗保险科学化、规范化运行的基础，进一步完善信息系统，充分发挥“大数据”理念在医保监管工作中的作用，是提高医保监管的水平和效率的必由之路。一是加强医疗保险基础管理。完善医疗保险医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目，规范数据标准，实行动态管理。二是建立医保药品全程追溯体系，在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医疗保险药品电子信息监控系统，实现医疗保险药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。三是推广人脸识别技术。探索人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用，确保医师、药师工作站实名登录、参保人员实名就医。四是加强医疗费用审核管理。完善医疗保险智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，优化医疗保险结算管理。推行住院医疗费用实时上传，全面实现医疗保险费用智能审核、实时监控。
三、完善法制建设，推进依法行政
在全面推进依法治国的背景下，将医保监管纳入法治轨道，不仅是大势所趋，更是形势所迫。只有利用法律武器严厉打击欺诈骗保违法犯罪分子，才能维护医疗保险健康可持续发展。一是完善监管法律法规，着重完善医疗保险监督管理的主体、形式、措施、违规行为的种类以及法律责任等内容，夯实医疗保险监督管理工作的法律基础。二是加强协议监督管理。根据工作实际完善社会保险医疗服务协议，进一步加强协议监督管理，根据违约情节轻重，严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议（资格）、终止协议（资格）等处理。三是规范监督执法行为。严格按照立案、调查、法制审核、处理处罚和执行等法定程序开展执法活动，严格执行“双随机、一公开”，以事实为依据，以法律为准绳，在集体讨论的基础上准确适用裁量权，规避廉洁风险。四是健全联合执法机制。加强与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通协作，实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享，定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生计生和市场监管部门通报，形成打击合力。五是加强行刑衔接联动。充分发挥联席会议作用，进一步明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容，加强联动配合查办案件，加大案件移送工作力度。
【监管成效】
今年以来，医保监督所依托实时监控系统，从11000余条疑似违规数据中，筛查102家定点医疗机构以及255名医保服务医师实施点对点警示短信推送，并针对24家定点医疗机构进行现场约谈；共计立案39件，结案19件，追回基金56.04万元，罚款171.16万元，暂停4家定点服务机构服务协议，暂停22名医保服务医师（药师）医保服务资格；面向全市定点服务机构和医保服务医师（药师），累计发送10万余条警示教育短信，发布16期警示和宣传公告，累计阅读量达126700余人次；经统计分析，2016年查处的55家定点医疗机构，在2017年一季度医保支付金额较2016年同期下降6.96%，共4083.86万元，在全社会形成了持续的高压震慑。
【典型案例】
通过实时监控系统发现, 天津市滨海新区某门诊部疑似存在敛存社保卡等违规行为，市医保监督所迅速予以立案调查。经查，现场发现该门诊部存有少量社保卡，但在收费电脑中发现涉及大量社保卡的结算信息表，明确注明了城乡社保卡400一张，城职社保卡1400一张等信息。同时发现，该门诊部有大量学生患者就诊记录，均来自于距该门诊部51公里之外的天津市某大学，且就医时间集中，诊断雷同，额度均已刷满，存在重大违法违规嫌疑。执法人员随即前往该大学对相关52名学生进行约谈。经查，相关学生均反映本人从未在滨海新区某门诊部看病就诊，也根本不知道这个门诊部在哪里，而其本人社保卡由班长以学校名义敛走，班长又将敛存的社保卡交给了学生赵某，赵某将社保卡又交给了该门诊部的刘某，进行空刷套取医保基金。经调查核实，该门诊部存在伪造参保人员就诊记录、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金等违法违规行为，涉及医保基金支付金额135580.22元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条之规定，责令该门诊部退回骗取的医疗保险金135580.22元，并处骗取金额3倍的罚款406740.66元。同时鉴于该门诊部违规情节严重，按照《天津市社会保险医疗服务协议》相关规定暂停其医疗服务协议。
据统计，今年以来市医保监督所已累计立案查处7家医保定点医疗机构，分别为：
一、天津市蔡仁堂大药房
3月13日，天津市医疗保险监督检查所对天津市蔡仁堂大药房进行现场检查，发现其涉嫌敛存社会保障卡空刷、串换医保药品、以物充药、冒用医师工作站等骗取医保基金行为。目前，该药房已被立案调查，其医保服务协议被暂停。
二、天津河西宜康医院
3月23日，天津市医疗保险监督检查所对天津河西宜康医院立案调查。经查，该医院涉嫌存在骗取医保基金的违规行为，现已由天津市社会保险基金管理中心暂停其为医疗保险参保患者提供住院服务，并接受调查。
三、天津爱心医院
3月27日，天津市医疗保险监督检查所对天津爱心医院立案调查。经查，该医院涉嫌存在骗取医保基金的违规行为，现已由天津市社会保险基金管理中心暂停其服务协议，并接受调查。
四、天津市武清区大良医院
存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为，骗取基本医疗保险基金支出130986.00元（该单位已于调查过程中将骗取的医疗保险金退回至市社保中心）。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）项之规定，对其处骗取金额2倍罚款。
五、中国人民解放军第二七二医院
存在伪造、变造参保人员就诊记录的行为，骗取基本医疗保险金支出168564.50元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）项之规定，责令其退回骗取的医疗保险金并处骗取金额2倍罚款。
六、天津金鑫医院
存在办理虚假住院的违规行为，骗取基本医疗保险金支出3107.11元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）项之规定，责令其退回骗取的医疗保险金并处骗取金额4倍罚款。
七、天津和平香榭中医医院
存在变造参保人员就诊记录的违规行为，骗取基本医疗保险金支出26501.58元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）项之规定，责令其退回骗取的医疗保险金并处骗取金额3倍罚款。
（天津市医疗保险监督检查所供稿）
