7月医疗保险稽核工作结果出炉！哪些医疗机构有问题？

综上所述，矿务局医保移交对基金的影响非常显著，从环比数据分析7月份全市医保患者共出院8459人次，环比6月份多出院2500人次，增长50%，出院费用5064.78万元环比6月份多出1500万元，增长42%，均是由于两大医保合并到市里主要的原因。但部分原医保定点医疗机构的人次、均次费用双增长也十分明显。有的是合理增长，但也不排除存在违规情况。例如表中的濉溪路上某医院，利用降低收取门槛费，降低入院标准等手段，短期内使住院患者猛增。严重的扰乱了医疗卫生市场，经举报查实对其收治的违规医保患者，做出了拒付住院统筹金4万多元的处理，并要求该医院限期进行整改。

本月现场稽核定点医疗机构67家次、2784人次，回访85人次，发现16家次、47人次存在违规问题，中止医疗服务机构1家；远程视频监控348家次，发现1家社区卫生服务站存在违规问题。

（一）挂床住院：朔里矿医院2人、朱庄矿中心医院1人、工程处医院2人、第四人民医院3人、相山口子平安医院3人、淮矿职防院1人、杨庄矿医院1人、前岭矿医院2人、福乐定公司医院1人。

（二）医嘱与费用清单、治疗单、化验单不相符：朱庄矿中心医院1人、石台矿医院1人、祁南分院1人、淮矿职防院1人、阳光心理医院2人。

（三）串换药品：福乐定公司医院3人。

（四）虚记费用：云龙医院1人。

（五）无首次病程录：淮矿职防院2人、阳光中西医结合医院1人。

（六）不合理收费、虚假宣传诱导住院：相山口子平安医院18人。

（七）就诊登记表未单独装订管理：工程处医院。

（八）伪造医疗文书虚假住院、无就诊记录、就诊记录不详细与实际发生医疗费用不符、刷医保卡销售生活用品：福乐定公司医院。

（九）一人持多张城居门诊医保卡就医：朔西社区卫生服务站。

1、上传数据不规范

医疗机构在上传数据过程中，存在着数据打包上传、项目或药品匹配错误问题。

2、单据申诉不规范

医疗机构在申诉过程中，不能提供合理的依据对具体违规行为作出合理说明。如：违反重复收费规则的项目，申诉理由为：按物价标准，未多收。由于反馈存在不规范的问题，复审人员无法对申诉的单据的违规行为做出准确判断，一定程度上加大了复审难度。

经地图定位监控、现场稽核及上传数据分析，涉嫌违规26105人次，涉及金额1022287.88元，其中超出居民统筹规定病种范围，涉及9588人次，涉及金额375364.37元，未上传出入院诊断，涉及16517人次，涉及金额646923.51元。将按照相关规定予以拒付。

（一）进一步规范矿区医院医保医疗行为。一是通过现场检查对违规情况提出整改意见，评估整改效果。二是对医院医保负责人进行现场培训，提高医保政策的知晓率。三是通过开发医保决策系统，掌握矿区医院的住院人次、均次费用增减情况，及时调整稽核方向。

（二）重点监控数据异常社区卫生服务站城居刷卡情况。8月份是2016—2017年度城镇居民刷卡的最后一个月，由于受政策所限以及从往年来看，本月城居刷卡将会达到今年的最大量。中心将数据异常医药机构做为重点监控对象。采取数据分析加视频监控和现场稽核相结合的手段，保证居民门诊基金的安全运行。

（三）完善审核内容，细化审核规则。根据审核中发现的部分医疗机构打包和上传数据的不规范，医工生中心下一步将增加新的审核规则，完善审核内容。尽量减少违规和复审人员的工作量，减少医保资金的不合理支出。