2017年一季度医疗保险稽核工作专报

一季度，我市共稽查定点医药机构151家次、4862人次，发现21家次、40人次存在疑似违规问题，限期整改1家；

发现违规社区卫生服务站1家，已暂停服务协议一周；

分解住院专项检查共审核31家定点医疗机构、1664份病历，发现11家医药机构、91人次存在疑似分解住院问题（其中濉溪县医保15人次，市本级76人次）；

远程视频监控660家次，1家存在违规问题。

从一季度稽查情况看，我市定点医疗机构医疗服务行为存在以下问题：

（一）中医康复违规问题“突出”。

一是收费不透明。

患者入院后病历医嘱只有治疗项目，无治疗时间、无治疗部位、无次数等，收费随意性强。例如：在市职防院稽查中，我们发现患者在康复时只在病历医嘱中有治疗项目，在诊疗项目登记表无此项目，核对费用清单未做的项目却已收费。

二是中医康复项目数据增长异常。

部分定点医药机构中医康复等项目均次费用和出院人次增长异常。市博爱医院康复针灸科一季度均次费用3982.73元同比增长33 %，出院73人次较去年同比增长387%；海宫医院中医科一季度均次费用3664.67元同比增长18 %，出院101人次同比增长53%。该类别的医药机构为了增加设备使用效率和经济效益，滥用微波照射、针灸、推拿按摩等治疗，过度使用康复理疗手段。

（二）居民门诊违规刷卡“出新招”。

石台北村社区卫生服务站于3月23日刷了近50张医保卡，刷卡时间集中在中午十二点到下午两点，且医保卡所有人均住在杨庄矿附近，与该医药机构相隔三、四十公里。中心稽查时发现该卫生服务站未安装视频监控系统，刷卡患者无就诊记录，疑似空刷医保卡。该社区卫生服务站解释，近期有5、6个人拿着大量医保卡来购药。

（三）分解住院屡禁不止。

定点医药机构的分解住院现象一直长期存在，特别是高级别的医院存在较多。医院本身在内部管理上对控制住院均次费用和考核住院病床周转率等有所考核，这往往导致医院要求一些住院时间较长或费用较高的患者分解出院，既先办理出院再次入院，以降低住院病人均次费用，并提高病床周转率。而这种做法一方面使参保病人因医保报销门槛问题和重复检查方面增加负担。另一方面对医保的满意度下降，同时这种分解住院的行为也会变相增加医保基金的不合理支出。

（一）完善中医、康复（理疗）台账，杜绝虚假收费。

制定《关于完善“中医、康复（理疗）项目登记表》并下发执行，要求医疗机构主治医师必须在进行中医、康复（理疗）执行时，在医嘱上要明确注明被治疗患者的治疗项目、部位及次数，在登记表中必须详细的填写被治疗患者的基本信息、治疗时间、治疗项目以备检查。稽查中如发现被治疗患者缺乏此类记录，将视为虚假收费，治疗费用医保基金不予支付。上传被治疗患者时，定点医疗机构必须详细、准确录入被治疗患者的医疗费用，若收费项目不明确或超额收费的超出部分，将视为自费项目，医保基金不予支付。

（二）开发地图定位系统，将监管前置。

今年，我市计划与中公网合作，开发地图定位系统。该系统可在我市电子地图上显示每个医药机构，并对前一天的所有数据进行筛查，将疑似违规情况通过变换医药机构的显示颜色予以提示。目前，该系统已进入实际开发环节。

（三）智能筛查分解住院数据，动态监管医疗机构。

利用医保智能审核系统，每月筛查疑似分解住院清单，动态监控可疑医院或科室，对发现的问题及时与医院沟通、介绍，以促进医院整改。通过该种方式以实现多角度、全方位的监管服务体系。