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谈骨论筋 | 下肢剧烈疼痛,结果并不是普通的椎间盘突出?

“林主任,这个病人想请您会诊一下!“当地医院脊柱科的刘主任对林主任说道。“他是在我们这边住院的一位患者,他主要表现为右下肢的放射痛,疼痛较为剧烈,发病初起时无法下地行走,现在住院一个礼拜了,治疗后一段时间后现在可以自行上洗手间,但是多走几步就难以忍受了,腰部活动明显受限。”一位医生向林主任汇报赵先生的病史,“下肢的疼痛的部位定位为L4神经根,直腿抬高试验强阳性,但是磁共振上并没有看到明显的椎间盘突出。”

赵先生的磁共振显示椎管容积良好,未见椎间盘突出

 

了解赵先生病史之后,林主任又详细的进行了体格检查:赵先生现在右侧下肢的疼痛较之前已经有所减轻,但出现了肌肉萎缩,肌肉力量下降,右侧腰部深按时可明显诱发下肢疼痛,症状与平素发作时相似。

结合上述体格检查结果,林主任提出,赵先生的病情很可能是由一种特殊类型的突出所引起的——极外侧的椎间盘突出,他的临床症状与体征均比较典型。“然而磁共振上并没有看到有明显突出,”李医生问道。“那是因为普通的磁共振检查有其局限性,将突出的部位‘漏掉了’,所以我们看不到。”林主任又重新安排了赵先生完善了腰椎磁共振的薄层平扫,确认赵先生的疼痛。

赵先生磁共振的横截面看到存在L4/5的右方极外侧突出,压迫L4神经根

 

极外侧椎间盘突出,是指突出的椎间盘并不在椎管内,而是在椎管之外。且突出的椎间盘除了压迫神经根以外,还十分容易压迫到神经节,由于神经节十分之敏感,因此引发的疼痛亦较椎管内的突出来得更为剧烈,剧烈的疼痛常引起明显的间歇性跛行,甚至无法下地站立,常见引起下肢的肌肉萎缩、肌力下降。

赵先生明确诊断后,林主任立即为他安排了微创手术治疗,摘除突出的椎间盘,术后切口仅1cm,疼痛当场消失,当天即可佩戴腰围正常行走了。

 

【案例解析】

极外侧突出作为一类特殊的椎间盘突出类型,在临床上亦十分常见。这类突出疼痛远较普通的椎间盘突出来的剧烈,患者十分痛苦,生活质量极差,且由于刺激强,往往在短期内便出现肌肉萎缩、肌力下降等情况,需及早进行治疗、处理。

此类患者因剧烈的疼痛,绝大多数都会及时前往医院就诊。然而其中仍然有一部分人会因难以确诊,甚至判断失误而延误治疗,导致神经损害的加重。其原因有多方面的,总结大概有如下两点:

首先,磁共振检查存在其自身的局限性。极外侧椎间盘突出的突出物位于椎管之外,而磁共振的矢状位只显示椎管内的情况,椎管外的层面不显示,故极外侧的突出无法看见;同时,常规的磁共振切层每个椎间隙只显示上、中、下三个层面的成像,而极外侧突出压迫神经的征象容易被遗漏,或突出物为向椎间隙上方突出,不在椎间隙的平面内,不在成像范围内,造成遗漏。因此本例赵先生的情况,在考虑到存在极外侧突出的可能时,及时为他加做薄层的扫描,将腰椎的整体进行成像显示,排查出他的极外侧突出。

其次,椎管内的突出与极外侧的突出并存,造成混淆。年轻患者大多为较为单一的突出,判断相对简单。但对于腰椎存在退变的中老年人来说,椎管内的退变则容易造成混淆,造成误诊。林主任曾经接诊过一位患者,症状与赵先生类似,疼痛剧烈,在当地医院就诊,症状上提示是L4神经根的症状,磁共振提示L3/4的椎间盘突出,症状与体征相符合,当地为他进行了手术治疗,但是术后疼痛没有缓解,患者于是来找林主任就诊,最后发现“罪魁祸首”其实是L4/5的极外侧突出,在椎管外压迫了L4神经根。后来为他进行了微创手术治疗,症状便缓解了。这一位患者的事例,堪称极外侧椎间盘突出与椎管内的椎间盘突出之间,鉴别诊断的典型。

也由此事例,为我们敲响警钟:不要过度依赖影像学的结果,形成先入为主的惯性思维。就诊时始终当以患者的症状、体征为主线,再回头有目的地寻求影像学结果的支持,将各种可能的情况逐步排查,大胆假设,小心论证。

当然,以上所述,也只是针对“极外侧突出”这一“先入为主”的主题进行展开,临床上导致误诊、漏诊的因素远不止于此!赵先生的案例,如果最终排查不到极外侧突出,则继续向上筛查胸椎的病变,如肿瘤、感染、后纵韧带骨化等等。

临床无易事,当慎行慎断!


编辑:查冠琳   责编:宋莉萍

图片来源于网络


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