天水市卫生和计划生育委员会
关于2018年第一轮医疗机构综合考评结果的通报
各县区卫生计生局，市卫生计生委综合监督执法局，市直各医疗机构，各有关民营医院：
为督促各级医疗机构进一步提升医疗服务质量，切实提高医院管理水平，按照天水市卫生和计划生育委员会、天水市人力资源和社会保障局、天水市财政局、天水市发展和改革委员会《关于开展医疗机构综合考评工作的通知》(天市卫发〔2017〕330号)精神，2018年5月16日至24日，我委组织对全市二级以上公立医疗机构和部分民营医院进行了2018年第一轮综合考评。现将相关情况通报如下：
一、基本情况
本次考评依据省市通知要求制定了《天水市医疗机构综合考评细则》及考核工作方案，分市直和县区2个组，通过查阅资料、查看现场、核查HIS系统、患者及医务人员访谈、抽查病历处方等形式，对各医疗机构医院管理、医疗服务改善、落实医改政策和核心制度等情况进行了量化打分、全面考评。考评内容包括6大模块、42个二级指标、90个三级指标，共1000分(县级医疗机构“精细化预约诊疗”项目未列入考核内容，总分为980分)，并从医疗事故纠纷、卫生行政处罚、不良执业积分三个方面进行扣分，从重点学科和2017年表彰奖励两个方面按标准进行加分。病历抽取及数据统计的周期均为2018年1月1日至3月31日。
市卫生计生委组建了专家委员会具体承担考评任务。专家委员会组成人员40名，由市卫生计生委、卫生计生委综合监督执法局相关工作人员以及从市第一人民医院、第二人民医院、第三人民医院、第四人民医院、中医医院、妇幼保健院、407医院等7家单位抽取的管理、临床、急救、财务、护理、信息等方面的专家组成。市财政局、市食药监局委派工作人员参加了市直医疗机构的综合考评。
本次考评对全市7家市直、12家县级共19家二级以上公立医疗机构进行了全覆盖检查。对天水407医院、天水新天坛医院、天水广济医院、小陇山职工医院以及每个县区随机抽取的1家共计10家民营医院，参照综合考评细则进行了检查。
二、考评结果
依据《天水市医疗机构综合考评细则》，专家组分专业对医疗机构进行量化打分，各被考评单位及陪查人员对结果现场进行了签字确认。按考核得分情况，分市直综合医院、市直专科医院、县区综合医院、县区中医医院、市管民营医院、县区民营医院6大类对被考评单位分别进行了排序，结果如下：
1、市直综合医院：市第二人民医院(985.6分)、市第一人民医院(969.8分)、市中医医院(863.4分)、市第四人民医院(804分)。
2、市直专科医院：市第三人民医院(765分)、市第五人民医院(649.4分)、市妇幼保健院(632.5分)。
3、县区综合医院：甘谷县人民医院(923.5分)、 清水县人民医院(882.8分)、武山县人民医院(840.9分)、 张家川县人民医院(835.6分)、秦安县人民医院(831.2分)、秦州区人民医院(731.3分)。
4、县区中医医院：麦积区中医医院(858.8分)、清水县中医医院(732分)、武山县中医医院(729.1分)、甘谷县中医医院(691分)、秦安县中医医院(688分)、张家川县中医医院(641.8分)。
5、市管民营医院：四0七医院(774.8分)、广济医院(711.7分)、新天坛医院(620.2分)、小陇山医院(604.5分)。
6、县区民营医院：秦州民康医院(515.9分)、甘谷民康康复医院(481.8分)、武山仁爱医院(472.9分)、张家川新金城医院(423分)、秦安中西医结合医院(336.5分)、清水盛清医院(288分)。
三、存在的主要问题和工作要求
综合考评结果表明，全市二级以上公立医疗机构认真学习宣传“千分制”考核相关要求，以落实考评细则各项指标为抓手，加强管理、改善服务，诊疗行为进一步规范，医疗水平进一步提升，医疗费用不合理增长有效控制，群众和患者的满意度不断提高。同时，各被考评单位还存在一些具体问题和薄弱环节，主要表现在：
一是个别单位对“千分制”考核的重要意义认识不足，对部分考评指标内涵把握不够准确。
二是医务人员“八个排队”的排队项目普遍不全，合理性分析评估不到位，奖罚制度执行不严格，“八八排队”规范诊疗行为的作用发挥不充分。
三是有些医院行政管理科室不健全，管理人员配备不足，岗位兼职现象严重，医疗质量管理职能弱化，存在一定的安全隐患。
四是个别单位分级诊疗制度落实不到位，上转患者审批把关不严，慢性期、恢复期患者的下转渠道不畅。
五是普遍缺乏规范的临床路径管理方案，没有将临床路径有关文本嵌入HIS系统，临床路径信息化管理程度低，纳入临床路径管理的病种少、入径率底、退径率高。
六是县级医疗机构临床药师配备不足，药师查房、处方点评等缺乏内涵，对临床用药行为的指导、监督不够，一些医务人员还存在用药不规范、不合理的现象。
七是临床护理岗位护士配置不足，优质护理服务内涵还需进一步提升，精细化预约诊疗和信息化告知服务的形式、种类还不够丰富。
八是大部分县区民营医院未结合实际对18项核心制度进行修订、缺乏可操作性，医疗质量主体责任意识不清，普遍存在管理组织架构不完整、管理体系不健全、医疗行为欠规范等问题。
对被考评单位存在的具体问题，考评组均现场作了详细反馈，并提出了改进工作的措施和建议。下一步，各医疗机构要对照检查中发现的问题，全面梳理、分析原因、强化措施、认真整改，市县卫生计生综合监督机构要对整改情况持续进行跟踪落实。各县区卫生计生局要参照本次综合考评程序和方法，依据《综合考评细则(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)》标准，对辖区基层医疗机构全面开展综合考评，并将市、县区考评结果作为医保基金总额结算、财政补助、等级评审、学科建设、职称晋升、医疗机构负责人绩效评价等的重要参考依据，以“千分制”考核为抓手，不断加强医疗机构综合监管，切实促进我市医疗服务整体水平全面提升。
附件：医疗机构综合考评结果统计表
天水市卫生和计划生育委员会
2018年8月6日
医疗机构综合考评结果统计表（一）
| 序号 | 医疗机构 | 考核结果 | 分 组 打 分 情 况 | |||
| 第一组 | 第二组 | 第三组 | 第四组 | |||
| 市直综合医院 | ||||||
| 1 | 市第二人民医院 | 985.6 | 411.6 | 116 | 70 | 388 |
| 2 | 市第一人民医院 | 969.8 | 384.8 | 119 | 70 | 396 |
| 3 | 市中医医院 | 863.4 | 335.4 | 87 | 61 | 380 |
| 4 | 市第四人民医院 | 804 | 231 | 103 | 64 | 406 |
| 市直专科医院 | ||||||
| 1 | 市第三人民医院 | 765 | 269 | 113 | 74 | 309 |
| 2 | 市第五人民医院 | 649.4 | 211.4 | 93 | 51 | 294 |
| 3 | 市妇幼保健院 | 632.5 | 182 | 115 | 57.5 | 278 |
| 市直民营医院 | ||||||
| 1 | 四0七医院 | 774.8 | 257.8 | 151 | 60 | 306 |
| 2 | 广济医院 | 711.7 | 244.2 | 117 | 55.5 | 295 |
| 3 | 新天坛医院 | 620.2 | 192.2 | 119 | 37 | 272 |
| 4 | 小陇山医院 | 604.5 | 177 | 92 | 41.5 | 294 |
备注：1、综合医院总分值1000分。其中第一组考评内容包括医疗机构八个排队、医务人员八个排队、 分级诊疗（合理上转、及时下转、服务能力提升）以及扣加分项，共计280分；第二组考评内容包括长效机制建设、临床路径管理、住院控费、门诊控费、 急诊急救管理，共计220分； 第三组考评内容包括院感控制、优质护理、精细化预约诊疗、信息化告知服务，共计85分；第四组考评内容包括药事管理、控费指标、药品网上采购、高值耗材管理、规范用药、先诊疗后付费、分级诊疗(报销体系、信息化建设、越级诊疗)，共计415分。
2、专科医院总分值900分。其中第一组考评内容包括医疗机构八个排队、医务人员八个排队、分级诊疗（合理上转、及时下转、服务能力提升）以及扣加分项，共计280分；第二组考评内容包括长效机制建设、临床路径管理、住院控费、门诊控费，共计200分；第三组考评内容包括院感控制、优质护理、精细化预约诊疗、信息化告知服务，共计85分；第四组考评内容包括药事管理、控费指标、药品网上采购、高值耗材管理、规范用药、先诊疗后付费、分级诊疗(报销体系、信息化建设)，共计335分。
3、民营医院总分值890分。其中第一组考评内容包括医疗机构八个排队、医务人员八个排队、 分级诊疗（合理上转、及时下转、服务能力提升）以及扣加分项，共计280分；第二组考评内容包括长效机制建设、临床路径管理、住院控费、门诊控费、 急诊急救管理，共计220分； 第三组考评内容包括院感控制、优质护理、信息化告知服务，共计65分；第四组考评内容包括药事管理、控费指标、规范用药、先诊疗后付费、分级诊疗（报销体系、信息化建设、越级诊疗），共计325分。
医疗机构综合考评结果统计表（二）
| 序号 | 医疗机构 | 考核结果 | 分 组 打 分 情 况 | |||
| 第一组 | 第二组 | 第三组 | 第四组 | |||
| 县区综合医院 | ||||||
| 1 | 甘谷县人民医院 | 923.5 | 298.5 | 203 | 52 | 370 |
| 2 | 清水县人民医院 | 882.8 | 290.8 | 179.5 | 49.5 | 363 |
| 3 | 武山县人民医院 | 840.9 | 235.4 | 180 | 51.5 | 374 |
| 4 | 张川县人民医院 | 835.6 | 227.1 | 196.5 | 44 | 368 |
| 5 | 秦安县人民医院 | 831.2 | 229 | 182.7 | 54.5 | 365 |
| 6 | 秦州区人民医院 | 731.3 | 190.8 | 122 | 56 | 362.5 |
| 县区中医医院 | ||||||
| 1 | 麦积区中医医院 | 858.8 | 257.8 | 142 | 53 | 406 |
| 2 | 清水县中医医院 | 732 | 240 | 108 | 40 | 344 |
| 3 | 武山县中医医院 | 729.1 | 237.6 | 110.5 | 47 | 334 |
| 4 | 甘谷县中医医院 | 691 | 198 | 133 | 42 | 318 |
| 5 | 秦安县中医医院 | 688 | 174 | 113 | 46 | 355 |
| 6 | 张川县中医医院 | 641.8 | 179.8 | 100 | 43 | 319 |
| 县区民营医院 | ||||||
| 1 | 秦州民康医院 | 515.9 | 133.4 | 79 | 36 | 267.5 |
| 2 | 甘谷民康康复医院 | 481.8 | 153.8 | 85 | 24 | 219 |
| 3 | 武山仁爱医院 | 472.9 | 118.4 | 75 | 19.5 | 260 |
| 4 | 张家川新金城医院 | 423 | 133 | 76 | 30 | 184 |
| 5 | 秦安中西医结合医院 | 336.5 | 50 | 68 | 18.5 | 200 |
| 6 | 清水盛清医院 | 288 | 46 | 65 | 23 | 154 |
备注：县区各类医院考评总分值980分。第一组考评内容包括医疗机构八个排队、医务人员八个排队、 分级诊疗（合理上转、及时下转、服务能力提升）以及扣加分项，共计280分；第二组考评内容包括长效机制建设、临床路径管理、住院控费、门诊控费、 急诊急救管理，共计220分； 第三组考评内容包括院感控制、优质护理、信息化告知服务，共计65分；第四组考评内容包括药事管理、控费指标、药品网上采购、高值耗材管理、规范用药、先诊疗后付费、分级诊疗(报销体系、信息化建设、越级诊疗)，共计415分。
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