5、DILI 的临床分型和表现
1. DILI 的临床分型
（1）固有型和特异质型是基于发病机制的分型。固有型 DILI 具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著。特异质型（IDILI）具有不可预测性，临床表现多样化。多种药物可引起 IDILI。
免疫特异质性 DILI 有两种表现，一是超敏性，通常起病较快（用药后 1～6 周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，再次用药可快速导致肝损伤；另一种是药物诱发的自身免疫性损伤，发生缓慢，体内可能出现多种自身抗体，可表现为 AIH 或类似原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免疫性肝病，多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。
遗传特异质性 DILI 通常无免疫反应特征，起病缓慢（最晚可达 1 年左右），再次用药未必快速导致肝损伤。
（2）急性 DILI 和慢性 DILI 是基于病程的分型。在临床上，急性 DILI 占绝大多数（约90%），其中 6%～20% 可发展为慢性。
（3） 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。
（4）DILI 相关肝脏良性和恶性肿瘤。
2. DILI 的临床表现
急性 DILI 的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至 1 至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清 ALT、AST 及 ALP、GGT 等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现 ALF 或亚急性肝衰竭（SALF）。
慢性 DILI 在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH 样 DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等。少数患者还可出现 SOS/VOD 及肝脏肿瘤等。SOS/VOD 可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。
6、实验室、影像和病理检查
1. 实验室检查
多数 DILI 患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能会出现嗜酸性粒细胞增高（＞5%）。需注意基础疾病对患者血常规的影响。
血清 ALT、ALP、GGT 和 TBil 等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断 DILI 的主要实验室指标。血清 ALT 的上升较 AST 对诊断 DILI 意义可能更大，其敏感性较高，而特异性相对较低，一些急性 DILI 患者 ALT 可高达正常值上限 100 倍以上。对于 ALP 升高，应排除生长发育期儿童和骨病患者的非肝源性 ALP 升高。血清 GGT 对胆汁淤积型 / 混合型 DILI 的诊断灵敏性和特异性可能不低于 ALP。
血清 TBil 升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝损伤较重。其中，血清白蛋白水平下降需除外肾病和营养不良等病因，凝血功能下降需除外血液系统疾病等病因。
2. 影像检查
急性 DILI 患者，肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。药物性 ALF 患者可出现肝脏体积缩小。少数慢性 DILI 患者可有肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大等影像学表现，肝内外胆道通常无明显扩张。影像学对 SOS/VOD 的诊断有较大价值，CT 平扫见肝肿大，增强的门静脉期可见地图状改变（肝脏密度不均匀，呈斑片状）、肝静脉显示不清、腹水等。超声、CT 或 MRI 等常规影像学检查和必要的逆行胰胆管造影对鉴别胆汁淤积型 DILI 与胆道病变或胰胆管恶性肿瘤等有重要价值。
3. DILI 新的生物标志物
目前临床常用指标为血清 ALT、ALP、TBil 以及 INR，尽管可帮助判断 DILI 严重程度及预后，但对 DILI 诊断缺乏特异性。
目前发现吡咯 - 蛋白加合物是诊断土三七引起 SOS/VOD 的重要生物标志物，APAP 有毒代谢产物 N- 乙酰基 - 对 - 苯醌亚胺（NAPQI）和 APAP- 蛋白加合物是诊断 APAP-DILI 的特异性生物标志物。
4. 病理组织学检查
经临床和实验室检查仍不能确诊 DILI 或需进行鉴别诊断时，需行肝活检病理组织学检查。
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