陕西网讯 “你有一个家，我有一个家，你家和他家，让爱来连接它。家家有老人，家家有娃娃，老人和娃娃，让爱来照顾他。因为有了她，家庭医生美丽的她，深情的付出，让爱不缺乏。让爱住进你的家，不分日夜秋冬春夏，家庭医生赴千万家。走进他的家，走进你的家，小小初诊包，让爱来装满它。”
一曲《让爱进您家》的家庭医生歌，唱出西安家庭医生签约服务的初心与满满的爱。
努力当好居民健康“守门人”
自2016年西安开展家庭医生签约服务工作以来至今， 13个区县各基层卫生机构均开展了家庭医生签约服务工作，截至2018年9月底，全市共建立1161个全科医生团队，建立家庭医生工作室2652个，重点人群家庭医生签约117.3万人，签约率55.8%（以上数据不含西咸新区）。
家庭医生努力发挥好“健康守门人”的作用，为签约居民提供小病基层首诊、大病初级筛查、疑难病症便捷转诊、专科疾病康复期随诊等全程化、连续性的疾病健康管理服务，努力建立基层首诊、分级诊疗的模式，尤其在就医、转诊、用药、技术支持等方面进一步增强签约服务对群众的吸引力，提高居民对签约服务的认同感。
为加快推行家庭签约服务，西安采取了“一二四联”模式。“一”是指服务关口前移一步，在社区居委会建立家庭医生工作室，让百姓在家门口享受服务；“二”是指两种签约服务包，探索基础服务包和增值服务包相结合，提供个性化服务；“四”是指四人组成服务团队，即一名专家作为技术指导，一名家庭医生、一名公卫专干和一名社区护士提供服务，让老百姓得到便捷、安全、放心的服务；“联”是指医联体提供技术支持，发挥医联体的作用，逐步向签约居民提供二级、三级医院转诊绿色通道、预约专家号、预留病床等服务内容，丰富签约服务内涵。
为深入推进家庭医生签约服务，两年来，一个个家庭医生服务团队穿梭于各个社区之间，不分秋冬春夏，不畏酷暑严寒，不计个人荣辱，攻坚克难、真情付出、敢于担当，谱写了一曲曲感人的家庭医生之歌。
在艰难中行进
西安市莲湖区环西路卫生服务中心家庭医生李金莲说，环西路中心服务辖区有2个街道办，18个社区，约9000人签约家庭医生服务，服务群体非常大，而家庭医生仅有12人。“12个名医生除了担承家庭医生签约服务外，还需要在卫生服务中心完成其他工作，工作量很大。”李金莲直言，很多居民对家庭医生期望值很高，认为家庭医生就是上门服务的私人医生。“家庭医生确实会对有困难、行动不便的群体提供上门服务，可是如果对每一个签约人都提供上门服务，那么我们的工作肯定无法完成。”同时很多居民看到家庭医生大部分服务为免费项目，就会认为家庭医生是一个表面工作而不太重视。
莲湖区青年路社区卫生服务中心的全科医生任燕妮，是陕西省惟一一个获得全国优秀社区卫生服务工作者称号的基层医生。任燕妮表示，全科医生平日既要担任门诊工作，还要下社区进院落进行慢性病筛查，宣传国家公共卫生服务政策，为辖区居民提供健康咨询健康指导，为失能老人提供家庭出诊服务等。她认为，目前家庭医生人手不足、日常工作内容多、工作量大，时间和精力远远达不到居民的预期和需求，自然会出现医患之间的误解甚至矛盾。
据了解，西安家庭医生看病的人群，几乎从1个月大的婴儿到百岁老人，跨度很大。平均每一个家庭医生一年要服务1900人次，绝大多数签约居民都服务过两次以上。他们诊疗的疾病几乎涵盖各个科室近300多个病种，而一个心内科医生门诊常见的病种一般不超过10种，家庭医生要掌握的知识太多太多。家庭医生的工作通常被描述为：应该解决任何人、任何年龄段、任何问题，而他们只能争取去解决这些问题，让患者尽量不用去排队、迷失在夸大医院的茫茫人海中……
“五项重点”打造家庭医生签约服务西安模式
但即使家庭医生再努力，即使他们克服万难从不退缩，但由于面对一个极其庞大的社会群体，在短时间内不可避免地会出现配套机制“理不顺”、医师队伍“量不够”、薪酬收入“留不住”、考核机制“跟不上”、社区居民“信不过”、诊疗信息“连不上”、宣传力度“不够大”等问题，也部分存在“签而不约”、“签约不实”等情况。
为有效解决这些难题，西安市卫计委以问题为导向，下一步，西安家庭医生签约服务工作将在全面总结前期工作经验的基础上，结合不久前在武汉市、成都市、长沙市等地的学习所得，结合西安各区县实际大胆创新、试点先行，探索务实管用解决当前面临诸多影响或阻碍家庭医生签约服务的问题，以加强内涵建设为抓手，结合当前脱贫攻坚的总体形势，以重点人群为切入点，从“五项重点”做实做细做好家庭医生签约工作，通过不断丰富服务内容、优化服务质量，满足群众日益增长的健康需求，增加居民的就医体验和获得感，从而极大地提升市民对家庭医生签约服务的认同感、信任度、满意度。
一是深入社区，通过网格化模式让家庭医生签约服务“广而全”。
为扩大家庭医生服务的覆盖范围，下一步全西安市将在莲湖区网格化服务管理创新试验的基础上，将社区卫生服务中心前移阵地，分别进驻社区，考虑在居委会设立家庭医生巡诊室。巡诊室公示巡诊医生照片、姓名、联系方式、巡诊时间等信息，方便社区居民掌握自已所在社区的家庭医生团队情况。家庭医生按固定的时间、地点开展巡诊工作。推动家庭医生服务与辖区网格化工作融合，让家庭医生积极主动参与到社区创新治理工作中去，真正走到社区居民的身边，让社区居民在家门口就能享受到基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
家庭医生要主动出击，加入到社区网格微信群里，每周定时在群里发布巡诊等信息，开展健康教育的宣传工作。同时，居民可以通过微信群的方式联络到家庭医生，进一步拉近了家庭医生和居民之间的距离。家庭医生团队分片进入社区，在巡诊室的基础之上，与每个片区网格做好对接，充分利用网格微信群及公众号等平台，让家庭医生签约服务“零距离”，让家庭医生团队服务覆盖面最大化。
二是分类管理，打造特色专科，让家庭医生签约服务“精而深”。
根据医生擅长的病种，家庭医生团队往往会有不同的特色。有的家庭医生在开展网格化服务的过程中，时常会出现患者的病种与签约家庭医生团队特色不相符的尴尬局面。如何在“广而全”的基础之上，让家庭医生签约服务同样可以做到“精而深”，下一步西安市将打造特色专科。
各社区卫生服务中心结合各自实际，倡导开设“糖尿病管理专科”“高血压管理专科”等特色专科，对重点人群按病种分类推进家庭医生签约服务工作。签约服务打破了家庭医生团队在对应网格内开展服务的限制，将辖区所有签约居民按病种分类，如糖尿病、高血压等慢病患者，分别由与之对应专业特色的家庭医生团队来服务，开展专业、全程、连续、规范的慢病管理。
“专业人做专业事”，通过以病种管理的创新举措，家庭医生团队能更好地结合自身特色发挥特长，签约居民也得到了更加专业性的健康管理，这就是特色专科模式独有的优势。
通过合理的时间分配，家庭医生团队既开展横向的“网格化”工作，分片区提供签约服务，也开展纵向的专业特色签约服务，以特色专科为基础，提供按病种分类的慢性病管理。两种模式纵横相间，相辅相成，助推家庭医生团队服务范围和服务能力全面提升，给签约居民带来更加充实的健康获得感。
三是互联互通，加快信息化，让家庭医生签约服务“优而捷”。
为提高基层医疗卫生机构的服务能力，各社区卫生服务中心要积极与医联体上级医院建立了“远程会诊诊断”机制，依托信息化技术，推动社区卫生服务中心检验、影像、心电、脑电、病理等信息与医联体医院诊断中心的互联互通，有效提升诊疗水平。
与此同时，为促进医防融合不断生根落地，还要开发信息化“医卫协同”功能，家庭医生在进行门诊看病时，系统就能自动提示医生该患者是否需要进行随访。因此，家庭医生可以在门诊的同时为患者提供公共卫生服务，不仅大大地提高了工作效率，同时也将慢性病随访与居民实际病情高度结合，确保公共卫生服务真实有效。
为进一步让信息化技术更好地服务家庭医生签约服务工作，西安市将专门升级改造基层医疗卫生机构信息系统，接入市级卫生信息平台。构建涵盖基本医疗、基本公共卫生、家庭医生签约、电子公共服务券、居民健康档案以及社区卫生服务中心运行服务的综合信息管理系统，使之具有数据统一采集、多方共享、动态监测和量化评价及管理等重要特点和功能，推动社区卫生服务中心全面提升信息化工作能力和应用水平。健全基于互联网、医疗专网和大数据技术的分级诊疗信息系统，以“互联网＋”等形式，实现区域医疗服务和医保结算信息互联互通，病历共享，检验结果同级互认。为实现连续、协同、整合的基层医疗卫生服务提供技术支撑。
四是握掌为拳，“大团队”作战，让家庭医生签约服务“强而实”。
就拿免费为65岁以上老年人体检来说，以区县为单位，每个辖区老年人众多，各类体检项目达十几项，工作量巨大。为做实这项工作，各辖区各社区卫生服务中心的家庭医生们没少费心血。但每个人的时间与精力总是有限的，用心做体验势必会影响其他签约服务。如果能把一个区的家庭医生统一在一起，形成一个“大团队”，让全区老人可以享受到更优质的体检服务，进而进一步做好家庭医生签约服务工作，完善家庭健康档案，评价全区老年人群的健康状况及其影响因素，制定科学的干预策略与措施，更好地对老年人的健康实施管理、提供指导，不断提高老年人的健康水平和生活质量。
如果每个区县的社区卫生服务中心和家庭医生团队们就像一个“大团队”，由区县卫生行政主管部门统筹，社区卫生服务中心参与，建立家庭医生签约统一行动“指挥部”，将全区优质的家庭医生团队资源整合起来，形成了影响全区、辐射周边的强大家庭医生队伍，在关键时刻能迅速集中力量，拧成一股绳，为居民们提供“上得了台面”的健康服务，那么居民对家庭医生签约服务的满意度能不提高吗？
五是强基固本，提升内涵建设，让家庭医生签约服务“惠而畅”。
提升基层服务能力和水平，加强全科医生培养培训，推动优质医疗资源下沉。强化签约服务内涵，制定适宜的签约服务内容，合理设定签约基础服务包和个性化服务包。完善绩效工资政策，加强考核激励，拓宽家庭医生职业发展路径，充分调动家庭医生签约服务的积极性。强化签约服务对群众的吸引力，在就医、转诊、用药、技术支持等方面，提高居民对签约服务的认同感，通过优质服务吸引群众主动签约。强化签约服务政策支持，合理确定签约服务费。
同时，因为家庭医生签约服务才刚刚起步，推动家庭医生签约服务工作要行稳致远，在今后的工作中要注意处理好四个关系：数量和质量的关系，重点和普遍的关系，基本医疗服务和基本公共卫生服务的关系，基础服务包和个性服务包的关系。通过强化家庭医生签约服务“五项重点工作”，处理好“四个关系”，全面助推家庭医生工作常态化、制度化、专业化与服务化，努力为签约居民提供小病基层首诊、大病初级筛查、疑难病症便捷转诊、专科疾病康复期随诊等全程化、连续性的疾病健康管理服务，带给居民更加充实的签约获得感，为西安居民筑起一道牢固的健康防线，助力健康西安的目标早日实现。
