▍来源：新华社 作者：鲍晓青
有人说，大医院无异于基层医疗机构生存发展的“梦魇”——在大医院的“虹吸”效应下，不仅邻近地区的患者“舍小求大”“舍近求远”，而且医生也纷纷出走，因此对基层医疗机构而言，“大医院就像一棵大树，大树底下寸草不生”。
安徽省滁州市下辖的县级市天长，距离江苏省省会南京不到一小时车程，此前正是一株“大树下的小草”。不过，短短数年间，天长的县域内就诊率超过92%，还成功吸引周边患者前来就医，得到了国家卫计委、世界银行行长、医改专家的“点赞”，一跃成为医改“宠儿”。
（2月14日，央视新闻联播报道天长医改。）
▍医共体“掌勺”，顶住“虹吸”压力
在2012年安徽启动县级公立医院改革试点时，天长患者严重外流，20%的县外就诊患者用掉了35%的医保，医保资金变得捉襟见肘。
“群众就医永远是就高不就低，因此当地医疗条件必须与经济水平相适应。天长的老百姓收入接近于临近的江苏水平，而医疗机构发展却一直按照安徽标准‘低配’，满足不了当地居民的需求。”天长市卫计委主任杨辅仁说。
在2012年被确立为安徽首批县级公立医院改革试点后，天长确立了提质控费、优化服务的改革方向。2015年，安徽省推出县域医疗服务共同体试点工作，将原有县级公立医院改革“升级”为县域内医疗改革。天长市以市人民医院、中医院和民营天康医院为牵头单位，组成3个医疗服务共同体，串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室以及2个社区服务中心。
“改革前基层与县级医院抢患者，都想把自家的业务量做上去，各家医疗机构各自‘伸勺子’，想从医保这口‘锅’里能多捞一点是一点。改革之后，医保和公卫资金提前预付给医共体，年度结余资金归医共体成员单位分配，掌勺的是‘医共体’，因此能省一点是一点。大家齐心协力把患者留在市域内，做大‘医保’这口锅。”天长市人民医院院长许长松说。
在这种框架下，天长的县、乡、村逐渐形成了分工明晰、配合默契的利益共同体：县级医院作为医共体龙头单位，通过下派骨干医生、建立师徒关系等办法加强对基层卫生院和村医业务的指导帮扶，乡镇卫生院也尽力收治小病患者，而村医负责健康管理和导诊，指导群众养成健康生活习惯、做到尽量不生病，一旦出现轻症及时引导到上级医院。
协同发展的医共体顶住了周边大医院的“虹吸”，患者开始逐渐回流，医保资金也开始结余。天长市新农合管理中心主任朱宗智介绍，2016年天长市市域内就诊率达到了92.8%。
▍医疗“接轨”，变劣势为优势
“医院想留住患者，不是靠控费，而是靠服务能力和医疗质量。”作为一名30多年战斗在临床一线的肝胆外科专家，许长松深知医院的核心竞争力是医疗水平，而医疗水平的关键是人才。
天长县级医院一方面密切联系南京、上海多家大医院，将专家请进来，一方面又将年轻医生送到南京大医院学习，积极培养自己的人才梯队。天长县级医院还购入3.0T核磁共振等大型设备，引入精准放疗等高端技术，做到医疗硬件、软件都与大城市医院接轨。
在医疗水平“追平”临近的大医院后，“性价比”优势开始凸显。
“我们测算过，同病种、病情轻重差不多的患者，在南京的就诊费用大概是在天长的4倍。如阑尾炎手术，天长市医院的费用是4000元，门槛费600元；南京则是1.5万元，门槛费2500元。在医保基金分别按照70%、40%的比例报销后，患者自付分别为1620元、1万元。”朱宗智说。如此一来，不仅本地患者回流，甚至有江苏金湖、六合等地患者来到天长看病，出现反“虹吸”势头。
天长的劣势正在变成其吸引人才的优势——天长市人民医院血管外科医生、2014年硕士毕业于大连医科大学的祝慧敏说，虽然这是一家二级医院，但是进修机会非常多，也能经常得到南京、上海等地大专家的指点。在祝慧敏看来，天长最吸引年轻医生的原因主要有三：一是职业成长有空间，二是薪酬待遇中等偏上，三是靠近南京，经济繁荣，生活方便，但生活成本低廉，特别是房价比南京等地低很多，年轻的高学历人才在乐业的同时，更能安居。
▍敢担风险，改革需要“尖兵”
“天长的医改是闯出来的。”天长市委书记、医改领导小组组长金维加评论说。
作为医改先锋的安徽省，其大刀阔斧的改革举措一直备受关注，而天长作为安徽省县级公立医院首批试点县，更是屡屡“单兵突破”。
天长医改首先是打破了医务人员薪酬的天花板。按照相关部门规定，医疗机构用于人员支出的比例一般不超过总体业务支出的30%，而2016年，天长的医务人员薪酬已经占到医院总收入的36%，医务人员年均收入与2012年相比翻了一番，两家公立医院院长的年薪也分别达到税后35万和37万元。
天长还创新实行编制备案制管理，核定两家公立医院的人员编制总量为1841个，允许医院自主招聘备案制人员，破解人才不足难题。天长医改以来，两家县级公立医院共招录医疗技术人员330名，引进硕士45名、博士1名。
医保支付制度改革也是天长医改的破冰点：医保基金打包预付后的结余部分归医共体单位按比例分配的模式，将新农合基金从“医院收入”变为“医院成本”，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，以尽最大努力减少居民患病。
医改的支点是政府重视和投入到位。天长医改以来，卫生支出占财政支出比重一直保持在15%以上，高于全省平均水平5.7个百分点。2016年对公立医院投入达2800万元，并明确医改前公立医院的3525万元债务纳入政府性债务统一管理。
（原文标题：天长医改：从“弃儿”到“宠儿”）
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