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基本情况
5月份，淮北医疗工伤生育保险管理服务中心对列入重点监管的医疗保险定点医疗机构进行稽核，主要稽核内容为是否存在挂床住院、虚假住院、降低入院标准、串换药品、冒名顶替等行为，共稽核定点医药机构85家次、2755人次，发现12家次、16人次存在疑似违规问题；远程视频监控462家次，发现2家社区卫生服务站存在违规问题。
（一）挂床住院：淮北市人民医院1人，中煤矿建总医院1人，岱河矿医院2人，朔里镇医院1人。
（二）医嘱与治疗单、化验单不相符：濉溪县医院3人，博爱肾病医院1人，世东医院2人，海孜医院1人。
（三）串换药品：相山精神病院1人。
（四）无固定床位：中煤矿建总医院1人。
（五）降低入院标准：岱河矿医院1人。
（六）冒名顶替：杜集区人民医院1人。
（七）一人持多张医保卡就医：陈庄社区卫生服务站。
（八）无就诊登记行为：体育社区卫生服务站。
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采取的措施
（一）“互联网+”提高稽核精准度
电子地图定位系统是将我市定点医疗机构的医保支付情况通过两幅地图展现出来，一副展现具有医保住院资格的医疗机构费用发生情况，另一幅展现社区卫生服务站使用居民门诊统筹基金情况。对定点医疗机构通过横向比较（同级别医院均值比较）和纵向比较（同一医院的环比）得出异常数据以红色气泡预警的形式展现出来。目前已进入试运行阶段， 24小时前的数据可以通过系统展示出来，并对稽核工作有了实质帮助。例如：在预警中发现杜集某民营医院今年5月份均次费用达到4700余元，并且今年一直成上升趋势，现场稽核发现该医疗机构滥用中医药，造成费用过高。
（二）启动异常医药机构实时监控
根据省人社厅等四部门联合下发的《关于加强基本医疗保险基金监管并做好控费考核评价工作的通知》财社〔2017〕355号文要求“将定点医疗机构、医务人员和参保人员纳入医保监控对象，逐步实现门诊、住院、购药等涉及医保基金支出全过程监控。”医保中心依据2016年的相关数据约谈了20家医药机构做为第一批医保住院医药机构安装远程视频监控的试点。目前该项工作已进入设备安装阶段。
（三）进一步规范门诊慢性病医药机构医疗行为
5月份，在中心统一布置下对我市120家门诊慢性病定点医疗机构进行现场抽查，全面检查门诊慢性病定点医药机构报送处方和实际上传信息数据、核对进销存台账、药品数量等情况。经检查发现，部分定点医疗机构存在用药超量，药品信息上传不真实和违规收费等问题，经中心主任办公会研究决定，对违规医疗机构做以下处理：
1、惠苑社区卫生服务站等8家医药机构限期整改；
2、三堤口庆相桥社区卫生服务站等6家医药机构中止1—3个月的医疗服务协议；
3、虎山北社区卫生服务站和李桥社区卫生服务站，处方用药和实际用药不一致，报送处方和实际上传信息不相符等严重违规问题，终止2家医药机构医疗服务协议。
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