曲靖市实行分级诊疗制度

医保支付费用实施差异化

为推进医疗卫生资源合理利用，促进基本医疗卫生服务均等化，逐步形成科学有序的就医格局，引导优质医疗资源下沉，根据《曲靖市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见（试行）》（曲政办发[2017]1号）和《曲靖市人民政府办公室印发曲靖市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（曲政办发[2017]67号）精神，对医保政策进行科学合理调整，实行差异化医保支付政策，引导市民合理就医。一是城乡居民基本医疗保险参保人员在省内各州、市三级医保协议医疗机构住院的，符合转诊的报销比例为60%，不符合转诊转院的报销比例为50%；在省级三级医保协议医疗机构和省外医保协议医疗机构住院的，符合转诊转院的报销比例为60%，不符合转诊转院的报销比例为40%。二是城镇职工基本医疗保险参保人，符合按分级诊疗转诊转院的，住院医疗费报销比例按现行标准执行，即：在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为87%。不符合转诊转院的住院医疗费报销比例降低10%，即：在职人员报销比例为75%，退休人员报销比例为77%。三是对于应该办理转诊转院手续而未办理或虽然办理了转诊转院手续而故意不参加异地就医直接结算的，不论医疗机构级别、不论省内省外异地就医，在进行手工报销时，均降低医保基金支付比例，具体支付标准如下：城镇职工在职人员报销比例为75%，退休人员报销比例为77%；城乡居民报销比例为40%。四是按照科学就医、方便群众、提高效率的原则建立畅通、便捷的双向转诊机制。双向转诊包括“首诊医疗机构→转诊医疗机构”或“转诊医疗机构→首诊医疗机构”。患者住院治疗过程中，如符合双向转诊条件的，可办理转诊转院手续。

建立分级诊疗制度，有利于提高参保人员对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，逐步养成就近、优先选择基层医疗卫生机构的就诊习惯，开启“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的理想就医模式。构建科学合理、流程简化、行为规范、服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局。

（曲靖市医疗保险管理局，2017年9月1日，张宝丹）