“机制缺陷、管理疏漏及定点单位违规等，是医保基金流失的症结所在。”近日，江苏省盐城市医保中心主任马新玉介绍，“为此，我们创立了‘中值最优法’、疏堵并举制、会商制等基金风险防控机制，从源头上遏制医保基金流失。”
探索“中值最优法”科学返还包干结余
家住盐城市亭湖区大洋街道的李茹娣患糖尿病多年。前不久，她只花了53元就在社区卫生服务站开好了10天治疗糖尿病的口服药。在社区卫生服务站看病，省钱、省时又省心，不仅李茹娣自个儿高兴，她老伴儿也开心，因为再也不用骑三轮车载她到十公里外的市级医院看病拿药了。医生曾开导她：“你这样的慢性病长年服用固定药品，在社区卫生服务站拿药即可，无需常到市区大医院来。”可她就是不听劝。盐城市医保部门实行“中值最优法”后，参保患者到乡镇、社区定点医疗机构就医能享受报销优惠政策，这才吸引她到社区卫生服务站接受医疗服务。
为引导参保患者小病、慢性病在基层就诊，近年来，盐城市医保部门在门诊统筹基金支付方式中探索“中值最优法”，充分调动了基层医院主动承担首诊服务的积极性。
盐城市要求，所有居民参保时按照就近原则，在所属行政街道选择一家社区卫生服务中心（站），作为普通疾病首诊的门诊定点医疗机构，由该定点医疗机构为参保居民提供签约服务。签约的参保居民，可享受医保报销优惠政策：普通门诊报销比例比在大医院就医平均高出10%-20%，报销起付线降低50%-100%；对长年固定服药的慢性病患者，医疗费用报销不设起付线。
盐城市居民医保门诊统筹实行总额控制下的按人头付费方式。医保部门依据各社区卫生服务中心（站）所签约的居民人数确定该机构的人头基数，以各社区卫生服务中心人头基数和人均付费标准，形成各医疗机构包干总额。在包干结余的处理方面，盐城市医保部门并没有简单地采取“结余留用”的做法，这是因为“结余留用”可能会诱发“推诿服务”，造成“越不服务奖励越多”，影响参保人员的需求保障。为此，盐城市摈弃以往的固定指标设计思路，采取“中值最优法”，即利用门诊统筹总体人均支出测算出“合理余量”，进而得到各医疗机构实际余量与这一浮动指标的偏差值，偏差值越小，返还比例越高：偏差5%以内的，按70%返还；偏差5%至10%的，按60%返还；偏差10%至20%的，按50%返还；偏差20%以上的，按40%返还。2017年上半年，盐城市直4家社区卫生服务中心获得了50%-70%的返还率，尝到了“中值最优法”的甜头。
疏堵并举规范管理确保基金安全运行
近年来，一些定点零售药店受经济利益的驱使，侵吞医保基金现象时有发生，给医保管理带来了巨大挑战。为应对挑战，盐城市医保部门坚持“保证医疗、减少浪费、规范秩序”的原则，建立了“堵疏并举”机制。
盐城市医保部门经调研发现，定点零售药店违规现象多发，除经济利益的客观驱动外，与以前的政策制度设计也存在一定关联。过去，迫于监管手段的单一，医保部门只好在结算办法上设置一些门槛，如医保卡使用实行限金额、限次数，均值以内按实结算、超过部分不予结算，给广大参保人员购药带来了极大不便。同时，在定点医疗机构违规行为查处的指标设定方面，定性指标多，定量指标少，造成医保经办机构调查取证困难。
今年以来，盐城市医保部门一方面以政策疏导为基础，从方便广大参保人员的角度出发，及时对医保政策进行了调整，取消以前按均值结算的管理方式和有关配次、限额的管理规定，对定点零售药店医保购药费用全面实行按实结算。另一方面，他们以堵塞漏洞为重点，创新工作思路，扩充监控手段，努力将监管工作从粗放型向精准型转型、从人力巡查为主导向智能化实时监控为主导转型。该市建立健全远程视频监控系统，并要求定点零售药店视频监控设备与医药费用结算设备同步运转，视频监控设备一旦进入非有效工作状态，医保经办机构自动暂停该药店的结算程序；进一步加强配药服务管理，明确规定代购药品的登记制度、购药处方的保管制度以及有关用药量、大额购药费用的具体标准；强化药品进销存台账管理，确保进销存数据一致；加大对查实违规行为的处理力度。
今年以来，盐城市直共查实42家定点零售药店存在违规行为，已暂停其中5家的医保联网结算，追回违规资金118710.74元，并对以上定点零售药店的违规行为进行了全市通报。经统计，今年1月至7月，盐城市直141家定点零售药店发生医保费用增幅明显趋缓，同比增长率下降5.3%。
建立会商制度实现合作共赢
近年来，盐城市建立了医保经办机构与定点医疗机构按季通报会商制度，通过定期通报医保基金运行情况，及时反馈定点医疗机构医疗费用总量使用进度和协议指标执行情况，共同分析医疗费用支出管理的共性和个性问题，共商合理使用医保基金的有效措施。如：对新建医院医疗费用总额指标会商谈判，达成双方共识；对按病种付费问题加强沟通协商，强力推进支付方式改革；会商分析医疗费用过快增长症结，对症寻找“医治良方”；针对医保协议运行过程中出现的疑难问题，会商解决特事特办。
盐城市城南医院是按三级医疗机构规模新建的医院。今年作为政府实事工程之一，盐城市把城南医院整体划转市第一人民医院，实行“一院两区”模式。对于原来两个独立的不同等级医院整合，医疗费用总额指标如何确定让医院和医保中心都感到为难。为尽快解决这一难题，盐城市医保中心邀请相关专家及院方代表对有关两区按照“一升一降、总体适度增加、逐步到位”的办法，调剂两区的核定总额。通过对医院发展规划、两区结构调整、专业特色、医疗水平综合考量，医保中心与医院协商谈判，达成共识，实现医保部门、医院双满意。
实践证明，盐城医保会商制度的建立，加深了医保部门、医院之间的沟通和理解，提高了医保基金支出的透明度，有效防控住了医保基金的风险。
