大纲：一、医疗保险报销现行政策 1、住院治疗报帐现行政策 2、门诊统筹报帐现行政策二、异地就医现行政策三、医院门诊特殊病种评定、报帐现行政策 內容：一、医疗保险报销现行政策经第18次赤峰市市人民政府常务会科学研究根据，赤峰市诊疗保障局下发《有关调节我区医保相关现行政策的建议》，自2019年7月1日起实行。（一）住院治疗报帐现行政策1、城镇居民社会医疗保险股票基金起付规范一致调节为:1个大自然本年度内初次住院治疗，在一、二、3级定点医疗机构的起付规范为200元、600元、1200元（蒙中医学定点医疗机构为150元、450元、900元），再次及左右住院治疗起付规范递减;按住院治疗管理方法的医院门诊特殊病种本年度内第3次及左右住院治疗已不设起付规范。2、城镇职工、城镇居民住院治疗应用《内蒙古自治区社会医疗保险、工伤险和生育险药品目录》中乙类药物的，先由本人自费20%后，再符合规定规范由医保股票基金付款。3、城镇居民基础医疗保险住院和按住院治疗管理方法的医院门诊特殊病种医保股票基金现行政策范围之内最大付款额度不会改变，按段和股票基金付款占比调节为:现行政策范围之内住院治疗医疗费用：一级医院、二级医院、二级甲等医院起付规范至12000 元(含) 85% 、55% 、45%12000 元至60000 元(含) 88% 、65% 、55%60000 元至120000 元 90% 、75% 、65%城镇居民无责任方意外事故住院治疗，每段付款占比在所述规范基本上减少10% 。4、2019 本年度城镇居民大病医疗保险费获取规范由每位65元提升到每位80元，起付规范减少至1. 4万余元，最大付款额度25万余元，起付规范左右最大付款额度下列一部分，住院治疗医疗费用（含社会医疗保险按住院治疗管理方法的医院门诊特殊病种）现行政策范围之内付款占比为60%。建档立卡贫困户大病医疗保险不设最大付款额度。（二）门诊统筹报帐现行政策城镇居民社会医疗保险按定额管理的医院门诊特殊病种，医保股票基金现行政策范围之内最大付款额度不会改变，股票基金付款占比为50%。将高血压三级列入社会医疗保险按定额管理的医院门诊特殊病种范畴，城镇居民医疗保险股票基金现行政策范围之内最大付款合理额度300元，股票基金付款占比为50%。根据多元化医疗保险付款现行政策，保持分级诊疗，促进患者合理流动。简单化参保人员转诊转院流程，撤销市域内就诊转诊转院办理备案等办理手续（城镇居民社会医疗保险建档立卡贫困户以外）。二、异地就医现行政策（一）异地就医办理备案1、外地定居就诊办理备案工作中城镇居民社会医疗保险长期性出门流动人口可带上第二代社会保障卡、工作中介绍信或居住证原材料，在缴纳社保地医疗保险行政服务中心填好《异地就医办理备案申请表》当场办理备案。2、转诊转院办理备案市域外转诊转院工作人员，须出示缴纳社保地具有外地转诊转院管理权限的医院门诊出示的《转诊转院诊断证明》和第二代社会保障卡，在缴纳社保地医疗保险行政服务中心填好《异地就医办理备案申请表》当场办理备案。转诊转院办理备案办理手续有效期限为两月，当次合理，再度转诊转院须再次备案办理手续。（二）异地就医管理方法1、异地就医办理备案管理方法。在北京、天津、上海、重庆、新疆兵团、西藏自治区、广东省异地就医工作人员可办理备案到就诊省(市、区)，在别的地域异地就医工作人员需办理备案到就诊市(地)。异地就医办理备案满两年后即可撤销或变动办理备案。2、转诊转院管理方法。参保人员转往市域外住院治疗就诊的，须转往就诊地二级甲等医院。已申请办理异地就医的参保人员，所患病症在居所医院门诊不可以诊断或不可以开展合理医治的，由就医医院门诊出示转诊转院诊断证明，可转往其他医院门诊开展诊治，但在住院治疗3日内(国家法定假日延期，相同)须电話告之缴纳社保地医保经办人员组织。员工办理备案电話：0476-5853279；住户办理备案电話：0476-5853281。3、门诊抢救工作人员异地就医管理方法。参保人员因门诊抢救在外地手术治疗的，须在住院治疗3日内电話告之缴纳社保地医保经办人员组织。员工办理备案电話：0476-5853279；住户办理备案电話：0476-5853281。4、未办异地就医办理备案工作人员就诊管理方法。未办异地就医办理备案的出门务工者参保人员，产生病症需手术治疗的，须在务工地2级及左右医院门诊手术治疗，并在住院治疗3日内向型缴纳社保地医保经办人员组织开展电話办理备案。员工办理备案电話：0476-5853279；住户办理备案电話：0476-5853281。（三）异地就医结算1、异地就医工作人员在外地产生的住院治疗医疗费用，须在就诊医院门诊立即清算。是因为根本原因不可以立即清算回缴纳社保地清算的，由缴纳社保地医保经办人员组织确定情况属实侧后方可清算。2、参保人员异地就医，有下列情况之一的，其所产生的住院治疗医疗费用由本人先自费20%后，再按本地住院治疗的医疗保险政策付款医疗保险工资待遇：（1）可以外地立即清算而未立即清算的;（2）没经办理备案异地就医的;（3）外地门诊抢救未准时电話办理备案的。3、无法立即清算的异地就医工作人员和门诊抢救工作人员，应在住院3六个月内，将必须清算的住院治疗医疗费用等相关材料(异地流动人口需出示居住证) ，报送至缴纳社保地医保经办人员组织，核查准确无误后，按缴纳社保地医疗保险政策付款医疗保险工资待遇。三、医院门诊特殊病种疾病、评定方法1、一种特殊病种每3个月申请一回，按住院治疗现行政策报帐。疾病包含脑卒中康复并发症、肝硬化腹水肝功能检查失偿还期、血透及腹膜透析、良性肿瘤放疗化疗、血友病、肝脏移植手术后抗排疑医治、耐多药结核共7种。2、三类特殊病种缴纳社保病人历年申请一回，按合理额度和报帐占比报帐，历年定额管理。疾病包含：血管支架手术后1年内的抗凝医治、再生障碍性贫血、针对性红斑狼疮病、干燥综合征、硬皮病、强制性脊柱炎、类类风湿关节炎、Ι型尿毒症和糖尿病并发症、甲亢病、股骨坏死、癫痫病、漫性阻塞性肺病、病、帕金森氏病、慢性肾衰、精神疾病、一般结核、布鲁氏杆菌病、脑卒中康复并发症（1500）、少年儿童苯丙酮尿（18750）、肺动脉高压（150000）、冠心病（300）共22种。3、缴纳社保病人带上诊断证明、病史影印件到医院门诊（自主选号）提交申请，医院门诊承担评审，填好《医院门诊特殊病种申请表格》，报区医保局办理备案。医保局办理备案及格后将人员名单入录医疗保险信息管理系统，病人在特定医院门诊享有医院门诊特殊病种有关工资待遇。医保政策讲解
