近日，关于“两票制”的话题又被提及出来了。这源于国家卫计委9月18日发布了一则《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》，该通知指出描述：
“（二）综合医改试点省的县（市）要在协调推进医疗、医保、医药联动改革上力求突破，在完成以上6项任务的基础上，进一步推进以下4项任务：……4.在公立医院药品采购中执行“两票制”，开展高值医用耗材集中采购。”
关于“两票制”的讨论与解读，业界从未停歇。从国务院的常务会议精神、到各种版本的坊间征求意见稿，还有各省蠢蠢欲动的座谈会、调研会、会议记录等等，关于“两票制”内容的雷声的确不少，但是深究其结果都未见“雨滴”。
对于“两票制”的一路走来，笔者认为，“两票制”政策的出台、制定、落地、执行涉及医改实施战略顶层设计、利益阻隔、医药产业链、价值链的重塑，牵一发而动全军。而近日其网络流传的《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见（征求意见稿）》，从该文来看，
“两票制”的结局或将走向步履维艰的“软着陆”。
笔者简单就国家卫计委发布的该通知略作分析。该通知一出，很多的圈内人士认为这是在公立医院药品采购中执行“两票制”，笔者认为此种理解有失偏颇，该条款的第4条文字的确是这么描述的，但是咬文嚼字，要观其主体与整体的布局与思路。
笔者仔细研读该通知上下文发现，该通知提出了10项巩固完善县级公立医院综合改革的任务目标；任务分两个执行对象表述的；一个是全国所有县（市）重点完成以下改革任务，完成6项任务；另一个是综合医改试点省的县（市）要在协调推进医疗、医保、医药联动改革上力求突破，在完成以上6项任务的基础上，进一步推进以下4项任务；这个对象圈内人士应该知道是指综合改革试点的11个省份的县市（具体11个省为：江苏、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏）。
笔者认为要正确理解其下的第4条的要求条款时候，应该结合这个上面的针对对象的基本任务来看，从通知要求，在完成全国所有县市都应完成的“常规任务与动作”之后，那么作为其综合试点改革的省份的县市，理应率先垂范、担当责任，发挥示范引领作用，多做一些试点的“其他特殊动作”，而且从通知文件用词上来看还是“进一步推进”，那么再结合第4条“两票制”的条款，就是“进一步推进……4.在公立医院药品采购中执行‘两票制’”。
纵观以上，笔者最后发现，该通知精神，带我们绕了一圈分了2个动词表述两票制的落地实施——“推进”和“执行”，但是还是回归到了我们悉知的国务院常务会议精神的要求，在综合改革试点省市“推行”（笔者认为可以理解为推进中执行）两票制的要求上了，不增不减。至于该要求如何推进？怎么落地？怎么执行？目前国家层面也未见具体的可执行方案与原则出台，各省也未见其实质性、可操作性、可落地性详细细则政策面世。
关于“两票制”落地的面临的哪些问题，请关注笔者之前5月13日曾撰文过《11省、200地市实行两票制?落地尚欠三把火》的相关内容，本文不再赘述。从坊间流传的安徽省的意见稿来看，要推行两票制，还必须回答和解决笔者文中提到的那些面临的问题，比如颇有争议的如何定义“两票”，如何制定、监督检查落实，违规的处罚措施等实际问题，在安徽意见稿中都有所涉及，只不过现在是国家层面不出声，不统一，各省自己看着办的“推行”方式占主导地位了！
从近期国家深改组通过的医改的方案传出的声音和上述的信号传递，笔者有理由认为“两票制”一路走下去可谓步履维艰，短期大面积强制执行、推广的可能性不大，其未来落地之路或将是各地百花齐放，百家争鸣，各省未来的落地“地方政策”才是重点关注的，只能理解为采用在“推进”中执行，在“执行”中“推进”的“软着陆”方式，实现最终的和平演变。
基于目前的“两票制”是政府部门在全国新医改进入“深水区”的环境下，采用行政命令的强制措施采取对医药流通领域的干预，而得以快速实现医药改革的成果为导向的，把医药行业执行“两票制”当作医药改革的主抓手和降低药品价格的“救命稻草”，这个本应属于市场经济下自愿形成的流通模式背负了太多的政治责任与内涵，有点饮鸩止渴的味道。
但是，真正在“市场的手”下的“两票制”应该是建立在医药流通新秩序下，充分发挥市场配置资源的作用，水到渠成的原则形成的一种新生态的、可持续、健康发展的药品流通模式。所以，对于“两票制”政策的后期走向更将需要关注与国家层面出台药品流通领域改革文件的协调性、一致性的研究与配套，否则就会导致政策之间出现矛盾、对立，让改革中的实践者无所适从。
